La thyroide en Médecine Générale
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La thyroïde en médecine générale en 2008. Dr Hafida Gury Diabéto-endocrinologue Praticien hospitalier HCC Colmar Pathologies auto-immunes Cause la plus fréquente des dysfonctionnements thyroidiens:Basedow ,Hashimoto AC anti-TPO présents chez 10% des sujets, surtout les femmes,augmente avec l’âge Epidémiologie des maladies thyroïdiennes en France Carence iodée en France Besoins quotidiens en iode varie avec l’age, situations physiologiques (90 à 200ug/j) Iodurie reflète les apports iodés 10% des enfants ont des apports insuffisants 75% des femmes enceintes ont une carence iodée (goitre maternel) Carence modérée chez les adultes (est) Epidémiologie Poursuivre les efforts de prophylaxie de la carence iodée au niveau national, particulièrement chez la femme enceinte Epidémiologie du goitre Hypertrophie du corps thyroide sup à 22ml Endémique si carence iodée (au moins 5% de la population) Absence d’endémie chez les enfants: 3,5% Femmes enceintes:10% de goitre au terme de la grossesse Adultes:12% de goitre Epidémiologie du nodule Formation intra-thyroïdienne sup à 1 cm de grand axe Fréquence de l’euthyroidie et de la bégninité(sup à 90%) Prévalence clinique: 2 à 8% des patients Prévalence échographique: 20 à 50% Autopsie:20 à 65% Epidémiologie du nodule Prévalence varie aussi avec l’âge( augmente), le sexe( femme 4/1, augmente avec le nombre de grossesses, l’age, résidence dans l’Est de la France ), carence iodée, irradiation cervicale Epidémiologie du cancer thyroïdien 1% des cancers en France 2600 cas/an, 400 décès/an Différenciés:papillaires, vésiculaires Indifférenciés et anaplasiques Médullaires: cellules C Rarement, lymphome, métastases Autopsie: 10 à 35% de prévalence(micropapillaire +++) Epidémiologie des cancers thyroidiens Augmentation progressive depuis 1978 Diminution des k indifférenciés et anaplasiques, augmentation des papillaires et surtout micropapillaires Meilleur dépistage et dg + précoce Ponction cytologique Le cancer médullaire 5 à 10% des k thyroidiens Sporadique dans 75%, familial dans 25%(NEM, familial isolé) Dosage calcitonine devant un nodule isolé? Enquete génétique Epidémiologie de l’hypothyroidie Dysfonctionnement le plus fréquent Prévalence 0,7 à 7% Hypo clinique=hausse de TSH et diminution de T4L Femme+++ Thyroidite auto-immune,puis médicamenteuse(apport iodé), idiopathique Coma myxoedémateux devenu rarissime Epidémiologie de l’hypothyroidie Hypothyroidie sub-clinique ou fruste fréquente:hausse de TSH et FT4 normale Femme+++ surtout après 75 ans (21 %), thyroidite auto-immune, AC anti-TPO + Evolution vers l’hypo clinique de 3 à 18%/an, surtout si AC + et TSH sup à 10 Epidémiologie de l’hypothyroidie Hypo centrale rare < 5% En pratique hypo fruste importante chez la femme enceinte et pour les risques cardio-vasculaire à long terme chez la femme agée Epidémiologie de l’hyperthyroidie Moins fréquente:0,2% Maladie de Basedow=cause la plus fréquente 45%, femme+++, âge moyen 50 ans 2eme cause le goitre hétéronodulaire hyperfonctionnel:sujet agé, zone de carence iodée Adénome toxique:60 ans,femme Surcharge iodée:amiodarone+++ Epidémiologie de l’hyperthyroidie Hyperthyroidie sub-clinique fréquente:TSH basse, T4L normale 3,9% de la population adulte, 5,9% des plus de 60 ans Autres causes non thyroidiennes directes: dépression, corticothérapie,affections générales…20% Tenir compte du risque cardiaque et osseux pour traiter Epidémiologie des pathologies autoimmunes Cause la plus fréquente des dysfonctions thyroidiennes:Hashimoto et Basedow AC anti-TPO positifs chez 10% des sujets, augmente avec l’age, femmes+++ Exploration biologique T4 =reflet de la production thyroidienne Variation T4L chez les femmes enceintes et les insuffisants rénaux T3L=hormone la plus active:20% de production thyroidienne,le reste désiodation périphérique de T4(foie,rein,cerveau…) Dosage FT3:pas en dépistage,Basedow et GMHN à T3, K thyroide et hypo centrale pour le surdosage Exploration biologique La TSH:cellules thyréotropes antéhypophysaire sensibles au rétrocontrole par les hormones hypophysaires TSH corrélée à la T4 circulante de manière exponentielle TSH est plus informative que T4:paramètre le plus précieux pour apprécier la fonction thyroidienne Exploration biologique Les anticorps anti-TPO: Hashimoto, Basedow,thyroidite du postpartum…(12% dans la population générale) AC anti-TG:10% dans la population générale;associés en général aux anti-TPO Exploration biologique AC anti-récepteur de la TSH:se lient au récepteur de la TSH sur le thyréocyte Thyroglobuline:corrélée à la masse de la glande Trois indication de dosage:surveillance des K thyroidien, enquete étiologique des hypo congénitales, dépistage des thyrotoxicoses factices Indications des dosages Goitre:TSH suffit Nodule:TSH en 1ere intention TSH basse:nodule fonctionnel, extinctif,thyrotoxicose, scintigraphie TSH haute:thyroidite lymphocytaire chronique;AC anti-TPO et anti-TG TSH normale:euthyroidie; ponction à l’aiguille fine et échographie; calcitonine hypothyroidie TSH augmentée, T4 abaissée AC anti-TPO,éventuellement antiTG,si négatif anti-récepteur de TSH(AC bloquants) Adaptation de la posologie du ttt:TSH suffit, 6 à 8 semaines après modification de dose hyperthyroidie Baisse de la TSH, quantification par T4, éventuellement T3 si T4 normale AC anti-RTSH… Sous ttt,remontée de la TSH lente,donc inadaptée à la surveillance des hyper traitées thyroidites AC anti-TPO, si négatif anti-TG dans les différentes thyroidite autoimmune AC négatifs dans les non autoimmune Biologie dans les cancers thyroidiens différenciés TG= surveillance du K après thyroidectomie totale et I131 Si réaugmente en défreination, en faveur d’une récidive Doser aussi les AC anti-TG Adaptation du ttt freinateur se base sur le dosage de la TSH, freination fonction du pronostic du cancer Quel dépistage biologique? Le nouveau-né Ttt par amiodarone,lithium,interféron,ttt radio-isotopique Sujets âgés hospitalisés:intervalle de TSH élargi jusqu’à 10 Femmes enceintes? Le nodule thyroidien Hypertrophie localisée de la glande Palpable si sup à 4-10mm, sujet mince et longiligne Échographie dès 2-3mm Histologie:foyer d’hyperplasie Cause inconnue:facteurs de croissance? facteurs favorisants: familial,femme, carence iodée, age Nodule thyroidien Dosage de TSH= indispensable TSH basse= fonctionnel échographie avec échodoppler Scintigraphie TSH élevée:suspecter thyroidite auto-immune;anticorps Nodule thyroidien Calcitonine:K rare,non spécificité,cout À doser si contexte clinique, en préop Dosage systématique discuté TG:pour la surveillance des K opérés Nodule:cytoponction 1ere intention:sensibilité et spécificité élevée(80 à 99%) Mais des faux-négatifs et des limites Non informative:15% Lésions bénignes:2 à 4% Suspectes:17 à 54% Malignes:55 à 100% Nodule:scintigraphie Plus en 1ere intention, sauf si TSH basse Performances < à la cyto et l’écho Seuls 5 à 10% des nodules froids sont malins Approche diagnostique multidisciplinaire conduisant à une présomption plus ou moins forte de malignité ou de bénignité Nodule:caractères suspects Sexe masculin, ages extremes ATCD irradiation cervicale Taille sup à 3 cm, dur, irrégulier Hypoéchogène en écho, microcalcificatins, hypervascularisation, halo incomplet, contours irréguliers Anomalies cytonucléaires en cyto Nodule: CAT Chirurgie: concerne 30 à 40% des nodules Cliniquement,échographiquement et cytologiquement suspect Isolé, sup à 3cm, hypoéchogène, cytologie indéterminée Volumineux, disgrace esthétique,gene fonctionnelle Inquiétude du patient, du médecin… Adhésion insuffisante à la surveillance Nodule:surveillance Pas de consensus À 6 mois, puis à 1 an,2 ans,5 ans,10 ans Plus la durée du suivi est longue,moins grande est la probabilité de découvrir un K Nodules occultes Découverte fortuite,lors d’examen demandés pour une autres raisons Le plus souvent < à 10mm, non palpable La plupart bénin, 5% malins=micropapillaire Surveillance si contexte rassurant,intervention selon histoire clinique et cytologie( si sup 10mm) Le goitre Physiopathologie:TSH, carence iodée Facteurs de croissance Facteurs génétiques Limites de l’inspection et de la palpation:dernière phalange du pouce, classification OMS de grade 0 à 2 Échographie:volume de 8 à 13ml,longueur de45 à 50mm, largeur et épaisseur de 15 à 18mm Le goitre Circonstances de découverte nombreuses, fortuite Palpation, auscultation Signes de compression,signes de dysthyroidie Échographie=examen clé Biologie minimale=TSH Hormones libres,anticorps, syndrome inflammatoire Si plongeant,radio trachée, scanner(de préférence non injecté), IRM cervico-médiastinale Scintigraphie thyroidienne Le goitre idiopathique Goitre simple:goitre nu,homogène ou multinodulaire Abstention avec surveillance jusqu’à la chirurgie(thyroidectomie totale) Traitement freinateur discuté, idem supplémentation iodée Goitre idiopathique compliqué Goitre autonome ou toxique:GMHN(mutation somatique activatrice du récepteur de la TSH), surcharge iodée thérapeutique ou diagnostique TSH :hyper infra-clinique,hyper franche variable Restaurer l’euthyroidie, puis ttt radical( chir ou I131) Goitre idiopathique compressif Ttt radical par thyroidectomie totale Tt par I131 en cas de contreindication à la chirurgie Goitre suspect de malignité Brusque augmentation de volume, masse dure et fixée, adp cervicales Signes de compression Cytoponction Biopsie si suspicion de lymphome ou d’anaplasique Le goitre symptome Maladie de Hashimoto: modéré, ferme,parenchyme hypoéchogène Association à d’autres maladies auto-immune(polyendocrinopathie) Ttt médical Chir si goitre volumineux ou suspicion de lymphome Le goitre symptome Thyroidite silencieuse et la thyroidite auto-immune du post-partum Thyroidite sub-aigue de De Quervain Thyroidite de Riedel: rare,fibrose extensive,consistance pierreuse,association à d’autres fibroses Maladie de Basedow:rarement un signe d’appel, mais orientation thérapeutique Hypothyroidie infra-clinique ou fruste Élévation isolée de la TSH(sup à 4) Prévalence élevée de 3 à 15% Dosage pour des causes très variées, banales et non spécifiques Risques=hypothyroidie vraie:5 à 10%/an et complications surtout cardio-vasculaires Hypothyroidie infra-clinique Prévalence augmente avec l’age Évolution vers l’hypo vraie dépend de la présence des anticorps et de leur titre(anti-TPO seul) 5 à 10% des HI évolueront par an vers l’hypo avec baisse de T4 et expression clinique HI Signes cliniques:asthénie,perte de mémoire,crampes,dépression,yeux bouffis,infertilité,hypercholestérolémie….. Nécessité de contrôle par un 2eme dosage à 1 mois,avec dosage de T4 libre Diagnostic différentiel:IR,I surrénale non substituée,rare adénome thyréotrope,insuffisance thyréotrope,maladies intercurrentes aigues, AC anti-TSH Causes des HI Les meme que dans l’hypo franche La thyroidite chronique auto-immune est la + fréquente(Hashimoto) Ttt par I131, après thyroidectomie partielle(transitoire ou définitive) Radiothérapie externe des K des voies aéro-digestives, Hodgkin Grossesse(recommandations HAS et reco endocrinologue divergent) Causes des HI Médicaments:amiodarone, lithium,interféron alpha,tamoxifène,antidépresseurs tricycliques,inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Le tabagisme(thiocyanates goitrigènes) Complications de l’HI profil athérogène de l’hypo vraie par augmentation des LDL,VLDL et HDL Dans HI,augmentation du cholestérol total et du LDL cholestérol Devant une hypercholestérolémie,doser la TSH Régression inconstante des anomalies sous ttt HI et effets cardiaques Altération de la fonction diastolique et des capacités contractiles à l’effort Réversibles après ttt Augmentation du risque d’insuffisance cardiaque Répercussions neuro-musculaires Non spécifiques, infracliniques paresthésie,crampes,fatigue,douleur Sur la qualité de vie:disparates,contradictoire,si TSH sup à 10 Quand faut-il traiter l’HI? Reco HAS avril 2007 TSH sup 10 et/ou AC:risque élevé de conversion, traitement TSH< 10,pas d’AC,surveiller à 6 mois puis tous les ans TSH entre 4 et 10 et signes cliniques évocateurs ou AC antiTPO,ou hypercholestérolémie:ttt HI Pas de dépistage systématique Dépistage ciblé:femmes sup à 60 ans et ATCD thyroidiens,présence d’AC anti-TPO,chir ou irradiation thyroidienne ou cervicale,ttt médicamenteux à risque thyroidien L’hyperthyroidie fruste Plus rare que l’hypo fruste Occulte, infra-clinique, sub-clinique TSH < ou = à 0,10mU/l, T4 et T3 sp Signes cliniques absents, parfois signe unique TSH basse sans hyper fruste Hypothyroidie centrale(TSH basse dans 35% des cas) Ttt freinateur par T4 Ttt d’une hyperthyroidie avec T3 et T4 normales: TSH peut rester basse pendant 3 mois Phase aigue des maladies non thyroidiennes Ttt:corticoides,aspirine,dopaminergiques,f urosémide,amiodarone L’hyper fruste Plus fréquente après 60 ans Si goitre associé,progression vers l’hyper franche de 4 à 5% par an Risque accru si apport iodé plus important (produit de contraste,amiodarone….) Si TSH effondrée,risque d’hyper franche de 30% à 2 ans Causes des hyper frustes Goitre multinodulaire avec nodules autonomes ou surcharge iodée Nodule chaud unique Maladie de Basedow Thyroidite lymphocytaire chronique Thyroidite sub-aigue de De Quervain Thyroidite du post-partum Le début de la grossesse Iatrogène=cause la plus fréquente Risques de l’hyper fruste Complications cardiaques par fibrillation auriculaire:risque relatif de 3 à 10 ans si TSH < 0,1 chez les plus de 60 ans ESA, tachycardie,HVG,déficit de la fonction diastolique,HTA, hypercoagulabilité Altération de la qualité de vie Augmentation du risque de démence? Risque de l’hyper fruste Sur le métabolisme osseux,impact dépend de la durée d’évolution et des autres facteurs associés comme la ménopause Pas d’effet réellement démontré contrairement à l’hyper franche Traitement de l’hyper fruste Reco( pour le goitre)=traiter si TSH < 0,1 si age sup à 60 ans,si pathologie cardiaque,ostéoporose, symptomes type palpitation Préférer I131,surtout si nodule chaud,si volumineux chir Le reste=surveillance En réalité au cas par cas en l’absence de consensus fort Si induit par un ttt le diminier Ttt de l’hyper fruste Si Basedow fruste, béta-blaquant Si grossesse, surveillance de l’hyper fruste( effet TSH-like de HCG) Si HF révélée par une complication cardiaque, ttt radical Si HF et indication d’un examen iodé,encadrer l’examen par du perchlorate de potassium avec ou sans béta-bloquant Traitements médicaux des hyperthyroidies: ATS Thiouraciles:propylthiouracile(PTU 50 mg en pharmacie hospitalière) et benzylthiouracile(Basdène 25 mg) Imidazolés:méthimazole(MMI) et carbimazole(Néomercazole 5 et 20 mg) 50 mg PTU=2 cp de Basdène Mécanisme: interfèrent avec la TPO et inhibent 3 étapes de la biosynthèse des hormones thyroidiennes PTU diminue la conversion périphérique de T4 en T3 Les ATS Très bonne absorption digestive MMI durée d’action longue avec une monoprise quotidienne PTU :3 prises quotidiennes Efficace si hyperthyroidie liée à un excès de synthèse d’hormones( Basedow, nodule) Inefficace si hyper liée à libération du contenu hormonal déjà synthétisé( H à l’iode,interféron, thyroidite à scinti blanche Les ATS Dose standard:40 à 60 mg de Néomercazole soit 30 mg de méthimazole ou 300 mg de PTU Contrôle complet de l’hyper en 4 à 6 semaines Sur la rémission de la maladie de Basedow, fortes doses controversées Les ATS:effets secondaires Surdosage:hypothyroidie et augmentation du goitre Effets immuno-allergiques dose dépendant Effets mineurs fréquents, surtout cutanés: antiH2 ou substitution Arthralgies, fièvre:substitution Effets majeurs= arret de tout ATS:agranulocytose, anémie, thrombopénie hépatotoxicité: Vascularites ANCA positives, lupus, hypoglycémie par AC anti-insuline Les autres anti-thyroidiens Le perchlorate de potassium:dans les dysthyroidies induites par l’iode (max 1g/j ),avant injection de produit de contraste iodé pour prévenir une hyper chez un patient porteur d’un goitre Inhibiteur compétitif du transporteur de l’iodure Le lithium Indications selon la cause de l’hyper Néomercazole +++ Nodule toxique:ttt radical après restauration de l’euthyroidie par les ATS( chir ou I131) Goitre multi-nodulaire toxique:radical, hypo immédiate ou à distance Basedow: médical en 1ere intention Thyroidite sub-aigue de DeQuervain:AINS, aspirine,B bloqueurs;si échec corticothérapie Traitement des hypothyroidies Hormones thyroidiennes à dose substitutive Lévothyrox de 25 à 200 microg Thyroxine cp à 100 microg et gouttes à 5 microg Bonne absorption, demi-vie longue de 7 jours, prise quotidienne Posologie substitutive:1 à 2,5 microg/kg Préférer la substitution par la T4 seule Ttt des hypo Sujet jeune, femmes enceinte, postchir:dose efficace d’emblée Sujet âgé,risque cardiovasculaire:posologie croissante (12,5 à 25) ,par plateau( 2 à 4 semaines) Évaluation sur le dosage de la TSH, délai d’au moins 6 à 8 semaines Ttt des hypo Diminution des besoins en hormones chez le sujet agé, au cours des ttt androgéniques chez la femme Augmentation des besoins:malabsorptions,cirrhose,grossess e,ttt de type cholestyramine,sulfate de fer kayexalate,rifampicine,phénytoine En règle générale,posologie souvent stable chez un patient donné
