Gestion des risques

Gestion des risques : principes,
outils et applications dans 3
établissements bretons
Journée du 23 mai 2008
Agnès Rimbert , Morgane Hell, Séverine Morille,
Muriel Dumoutier
Principes de la structuration de la
démarche de gestion des risques
Comme la démarche qualité, la gestion globalisée des
risques repose sur :
- Un engagement institutionnel fort
- Une organisation et des responsabilités définies
- Une approche méthodique
- La définition d’objectifs déclinés en programme
d’actions
Elle est soutenue par des actions de communication
et de formation
Domaines de risques
de la gestion des risques
Sécurité des installations et des bâtiments
Risques
techniques /
technologiques
Protection de l’environnement : gestion des déchets…
Gestion climatique et thermique
Aléas
Sécu électrique thérapeutiques
Escarre
et incendie
Infection nosocomiale
Qualité de l’eau et de l’air
Ambiances de travail :
Défaut de
Toxico-infection alimentaire
nuisance olfactive…
coordination,
Radiologique
identitovigilance
Exposition aux produits
Biologique
Vigilances :
chimiques
(Bio, Matério,
Infectieux
AES
Risques
Pharmaco, Hémo,
Violence
Chutes
Réactovigilance)
patients
Stress, épuisement
Charge physique :
TMS-Manutention…
Risques
Zone de
Les agents et les patients
partagent souvent les
professionnels
risques communs
mêmes espaces et les mêmes risques !
 Identifier les
risques
 Planifier
la prévention
Fréquence
Qu’est ce que la
gestion des risques ?
X
X
X
Gravité
Identifier et quantifier les
risques (Fréquence /
Gravité/ Criticité)
Programme Qualité
et gestion des risques
Analyser les
accidents, les EI
 Surveiller les
performances :
s’assurer que les risques
identifiés sont bien maîtrisés.
• Evaluations des pratiques
• Audits
• Enquêtes …
Acteurs & Rôles
Les instances /
Commissions/
cellule de travail
de gestion des
risques
Rôle Stratégique
* Fixer des objectifs d’amélioration
* Hiérarchiser les risques et prioriser les actions
* Valider les programmes et plans d’actions
Référents des
Risques
Rôle d’expert
(Médecin du
travail/
Hémovigilant/
Matériovigilant
…)
* Analyser les événements indésirables, réaliser l’évaluation des risques
…
* Mettre en œuvre les actions et les évaluer
* Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de risque
…
Personnels
soignants
Rôle Opérationnel
* Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés
(IDE/ AS/ ASH/
* Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail
cadres/ médecins
* Appliquer les consignes/ protocole/ Instruction de travail
…)
* Utiliser les équipements de protection mises à disposition
Références
- Manuel de certification V2007
- Guide ANAES 2003
- Circulaire DHOS N°2004-116 du 29
mars 2004 relative aux recommandations
pour la mise en place d’un programme de
gestion des risques dans les
établissements de santé
Identification des risques a posteriori
Définition et objectifs
 Prendre en compte tous les évènements témoignant de
l’existence d’un risque
 Par un système de veille en routine
Objectifs :
-Identifier de façon précoce et systématique les EI
-Limiter les conséquences des risques qui se sont réalisés
-Éviter que ces situations à risque se reproduisent
Sources :
-Le signalement des Évènements Indésirables (EI)
-Plaintes et réclamations, audits, contrôles, RMM…
Identification des risques a posteriori
Application Polyclinique Sévigné
- Un support de déclaration : fiche de signalement des EI
- Une procédure de signalement et de traitement des EI diffusée et
connue
- Un outil partagé : tableau de suivi des actions
- Comité de Vigilances et des Risques (COVIR) :
o Pluridisciplinaire
o 1 fois/trimestre
o Suivi et Analyse des déclarations et des actions mises en place
o Recherche des causes  définition d’actions d’amélioration
o Actions de communication
- Perspectives : informatisation
Identification des risques a posteriori
Comparaison Inter-établissements
CHU Rennes
Signalement
Dispositif déployé
CH Cornouaille
Signalement sur l’intranet
(déclaration papier pour
certaines vigilances)
Signalement sur formulaire
papier ou sur intranet
• Circuit de traitement
informatisé
• 2 niveaux de traitement :
 Opérationnel : implication
• Circuit de traitement des EI
informatisé
• Syst. d’information des EI
coordonné et partagé avec
les correspondants des
risques et resp.unités, suivi
des EI par les pôles
• Comité de gestion des
risques (EI de niveaux 3 et
4) et Commission qualité et
prévention des risques
(assurant la revue globale)
des référents EI et de
l’encadrement. Intégration du
suivi des EI dans la démarche
qualité des pôles
 Institutionnel : suivi des EI
par la cellule d’analyse des EI
(1 réunion/ mois) et comité
qualité
Identification des risques a posteriori
Facteurs de réussite et limites rencontrées
Facteurs de réussite :
- Formation des professionnels
- Engagement de tous dans la déclaration
- Fiche de signalement simple et facile à remplir
- Procédure connue et précise
- Garantie de la confidentialité et de la « non-punition »
- COVIR actif
- Communication / Retour d’expérience
Limites rencontrées :
- Déclarations non exhaustives
- Notion d’« événement indésirable »
-Suivi des actions définies
Identification des risques a priori
L’identification a priori des risques permet de gérer les risques
prévisibles avant la survenue d’événements indésirables (manuel de
certification – édition 2007)

Objectifs :
– Identifier et hiérarchiser les risques pour prioriser les actions
d’amélioration
– Évaluer si les actions mises en œuvre sont efficaces
– Identifier les effets dominos entre les risques (scénarios
majorants)

Exemples de méthodes :
– AMDEC : Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de
leur criticité
– MOSAR : Méthode Organisée et Systémique d’Analyse de
Risques
– HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point - Analyse des
dangers - points critiques pour leur maîtrise
Application CHU de Rennes
Les principes des différentes méthodes :
Identifier les
dangers,
Les risques

Hiérarchiser les risques
Analyser les risques,
la nature des expositions,
les conséquences possibles
Puis les évaluer en fonction de
leur probabilité et de leur gravité

Planifier
les actions
de prévention

Les applications au CHU :
• « Étude de vulnérabilité » (Expérimentation : 1 Bloc / 1
Réanimation / Blanchisserie)
• « Document unique » (évaluation des risques professionnels)
• Évaluations des risques de certains équipements
Biomédicaux (AMDEC)
• HACCP de l’unité centrale de production

Description du 
fonctionnement (Activités,
process,
matériels
…)
Identifier
les points
critiques et
hiérarchisation des risques
(les temps d’arrêts probables;
les temps d’arrêts supportables)

Rechercher des solutions pour
réduire le risque
ou prévoir la gestion de crise
(plan de secours et/ou fiche réflexe
mode dégradé dans les services).
Comparaison Inter-établissements
Polyclinique Sévigné
Méthodes
déployées
• Cartographie des processus 
identification des processus à
risques (en cours de réalisation)
• AMDEC sur les processus à
risques identifiés (en cours sur un
processus à risque)
• Document unique réalisé et
actualisé annuellement
• 3 EPP relatives à la gestion des
risques a priori
•Planning d’audits semestriel
CH Cornouaille
• Cartographie des processus 
identification des processus à
risques et des modalités de
prévention des risques
• HACCP sur le circuit restauration
• Document unique actualisé
annuellement
• Audits et diagnostics hygiène
• 17 EPP relatives à la gestion des
risques a priori
• Planning d’audits annuel
• Programme de prévention des
risques décliné au niveau des pôles,
projet d’analyse a priori sur les
risques majeurs par pôle
Facteurs de réussite et limites rencontrées
• Facteurs de réussite :
– Motivation du personnel (la plupart des risques sont déjà connus des
professionnels)
– Prioriser et cibler sur les activités à étudier : suite à des accidents/ presque
accidents
– Limiter les échanges autour de la cotation des risques (Cotation subjective
en l’absence de base de données probabilistes)
• Bénéfices
– Sensibilisation de l’encadrement : de réfléchir sur les organisations,
identifier des fonctionnements en mode dégradé.
– Historique des actions de prévention menées dans les secteurs d’activité et
Mutualiser le retour d’expérience des événements indésirables
• Limites :
– Travail de longue haleine
– Peu de synergie pour l’utilisation de méthodes communes et/ ou pour
bénéficier d’études déjà réalisées sur les mêmes secteurs de risques dans
d’autres établissements et au niveau national.
Coordination des vigilances
objectifs
Les vigilances sanitaires = surveiller les risques d’incidents ou d’effets
indésirables liés aux produits de santé après leur mise sur le
marché.
Pour garantir au maximum la sécurité et l’efficacité des produits de
santé et améliorer in fine la sécurité du patient.
Le Comité de Coordination des Vigilances :
 Répond aux obligations réglementaires
 Privilégie la responsabilisation des « vigilances » et des pôles
 Favorise la concertation donc l’efficacité des actions
 Met en place une politique d’information et de formation
Coordination des vigilances
et de la gestion des risques
Coordination de l’information pour tous les domaines de
risque :
 Circuit de traitement des EI identique vigilances/autres
risques (correspondants), EI de niveaux 3 et 4 revues
par le Comité GDR
 Déclaration obligatoire selon la nature du risque
(voir le circuit du signalement et de l’information des EI)
 Bilan semestriel des EI présenté aux pôles et en
Commission qualité et risques, suivi de la démarche au
niveau des pôles
 Programme globalisé de prévention des risques revu
annuellement (actions – évaluations)
du
Survenue de l’EI
EI constaté
C
i
r
c
u
i
t
4
Hiérarchiser la
gravité
3
2
1
OUI
Gravité 4 ou 3
urgent
ALERTE
Alerter
immédiatement
NON
Déclarant
s
i
g
n
a
l
e
m
e
n
t
- Fait (lieu, date, victime),
- Causes, conséquences, gravité
- Action curative
Enregistrer EI sur
SIQ
GESTION
Responsable(s)
de l’Unité
info sur le signalement
avis
action
GDR
Coordonner
l’information
- ajuste et complète le signalement
- valide le niveau de gravité, les
domaines de risque et émet un avis,
avec le comité de GDR pour les
niveaux 3 et 4
- effectue des analyses statistiques
Vigilant
DIRECTION,
Encadrement
info sur le signalement
avis
action
CORRESPONDANT
ou VIGILANT
Analyser l’EI
AC et/ou AP
Suivre et Evaluer
Clôturer
EI statué
- réalise les études sur les produits
concernés
- transmet les EI aux autorités
sanitaires
- transmet les alertes aux
professionnels
- forme au Bon Usage
Circuit de l’information
$
AUTORITES COMPETENTES
DIRECTIONS, INSTANCES :
Commission Qualité et risque
Coordination des
Vigilances,
Comité GDR
CORRESPONDANT
VIGILANT
GESTIONNAIRE
DES RISQUES
Système
Information
Qualité
Descendante
Ascendante
Circuit général
FSEI
____________
___________
DECLARANT
Secteurs d’activité
Coordination des vigilances et de gestion des risques
comparaison inter-établissement
Dispositif déployé
CHU Rennes
Polyclinique Sévigné
• Coordination des
vigilances (2 à 3 réunions /an)
• Outil informatique de
déclaration des EI commun
• Vigilants identifiés 
Réalise les enquêtes et
déclarent aux autorités
compétentes
• Rapport d’activité annuel
commun aux différentes
vigilances et autres
domaines de risques
•EI et vigilances : même
support et même circuit pour
le signalement en interne
•Vigilants identifiés 
déclarations aux autorités
compétentes
•Bilan trimestriel des
déclarations en COVIR
•Bilan annuel présenté en
COVIR pour chaque vigilance
Coordination des vigilances et de gestion des
risques
•




Facteurs de réussite :
Politique de gestion des risques
Engagement de la direction, des vigilants et des autres correspondants
Rencontres et partage des informations entre vigilants
Dispositif interne de signalement des EI unique
•




Bénéfices :
Synergie méthodologique
Communication commune
Simplification des circuits
Regroupement des programmes d’actions
•




Limites :
Sensibilisation permanente des professionnels sur le circuit interne
Nombreux vigilants et correspondants de la gestion des risques à coordonner
Dispositifs multiples de déclaration aux autorités
Vide juridique quant à la protection des déclarants.
Conclusion
• les établissements ont progressé depuis
2003-2004
• les établissements sont plus avancés sur les événements
indésirables que sur les méthodes d’évaluation des risques
• les méthodes d’évaluations des risques moins developpées
mais plus pertinentes auprès des professionnels
• la coordination des risques y compris des vigilances : intérêt
dans l’élaboration du programme global de gestion des
risques
• la gestion des risques est au service des décideurs des
établissements