Soins Infirmier en cardiologie

Prise en charge d’un
patient avant une
chirurgie cardiaque
Dr Aude BOIGNARD
Mr Eric BENZIANE
Service de Chirurgie Cardiaque
CHU GRENOBLE
Types de chirurgie






Pontage aorto-coronaire
Chirurgie valvulaire
Chirurgie de CIA, CIV
Correction de cardiopathie complexe
Greffe cardiaque
Pathologie aortique (hématome, dissection)
Bilan pré-opératoire et préparation pour tous
I/ RAPPEL
PATHOLOGIE PHARMACOLOGIE
a) Pathologies
PAC
Pontage Aortocoronarien
Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont
utilisé soit :
- l’artère mammaire interne (branche de l’artère
sous clavière, implantation de sa terminaison) .
Artère peu sujette à l’athérome.
- l’artère gastro-épiploique (implantation de la
terminaison) qu’on implante après la sténose
pour oxygéner le myocarde
- une veine saphène (sectionnée des 2 côtés),
mais 50% de thrombose de veine saphène à 10
ans
Prothèse valvulaire :
on enlève la valve pour remettre une valve
artificielle
a) Valve mécanique :
matériau « carbone »
Indications : sujet jeune
< 65-70 ans
•
•
Avantage : inusable
Inconvénients :
- AVK à vie
- Risque
hémorragique
- risque de
thrombose de
valve
- E. I.
b) Valve biologique
indications : sujet très âgé
(durée de vie < à celle de
la valve)
• Avantages :
- antivitamines K
pendant 3 mois puis
aspirine à vie
- moins de risque
hémorragique
• Inconvénients:
-usure de la valve
biologique dans les 1015 ans
-EI
Plastie mitrale

Il s’agit de réparer la valve mitrale.

on ajoute un anneau qui entoure la valve.

Avantages: prise d’AVK pour 3 mois puis plus
de traitement, pas de risque hémorragique, peu
de risque d’endocardite
Anévrisme aortique

dilatation aortique : augmentation du diamètre
aortique

Thoracique :
- aorte ascendante
- crosse aorte
- aorte descendante

Abdominale : voir rapport aux artères rénales
Les risques dépendent de la taille de l’aorte :
- rupture aortique
- dissection aortique
- thrombus
CIA
communication inter-auriculaire
Orifice entre l’OG et l’OD.
Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG
(CIA ancienne) : cyanose.
Diagnostic :
- souffle à l’auscultation
- diagnostique souvent dans l’enfance
- ETT / ETO
Fermeture à faire quand CIA qui shunte :
1)
Fermeture par système d’occlusion en salle d’angiographie :
hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la
CIA)
2)
Fermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation
pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation
ECMO
extra-corporeal membrane oxygenation

Mini CEC
Indications :
- insuffisance cardiaque sévère
- choc cardiogénique
- arrêt cardiorespiratoire
Peut s’implanter au lit du patient en urgence par
ponction on abord chirurgical (dénudation)
artère fémorale.
→ Perfuse les membres, les viscères, fait le travail
du coeur
EPIDEMIOLOGIE

PAC = 40 % des interventions

Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions

Le reste = 20 %
b) Pharmacologie
LES ANTICOAGULANTS
ANTIVITAMINES K
Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine.

Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la
synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II,
VII, IX, X)

Surveillance biologique :
- Dosage INR (international Normalized Ratio)
- T. P. : Taux de Prothrombine

Surveillance clinique : recherche de manifestations
hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie,
hématome, melena
HEPARINE

Anticoagulant d’action immédiate par la
neutralisation de la thrombine

Surveillance biologique :
- TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les
jours
- +/-Héparinémie
- Plaquettes 2 fois/semaine

Surveillance clinique : recherche de manifestation
hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie,
hématomes aux points d’injection.
Formes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique)
et SC (Héparine calcique)
HBPM
HEPARINE DE BAS POIDS
MOLECULAIRE

Inhibent la formation de thrombine, activité
anti Xa, activité anti IIa
ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine
Formes utilisables : sous cutanée

Surveillance biologique
- numération des plaquettes 2 fois/sem
- activité anti Xa
ANTI-AGREGANTS
PLAQUETTAIRES

Diminuent l’activation et l’agrégation des
plaquettes au niveau artériel
ex : Kardégic, Aspégic, Plavix

Surveillance biologique :
- numération formule sanguine
DIURETIQUES DE L’ANSE
Action salidiurétique, entrainant
l’élimination de sodium, potassium, chlore.
ex : Lasilix, Burinex.
D’où une baisse de volémie
 Surveillance biologique : kalièmie,
natrémie, créatininémie
Surveillance clinique : diurèse, poids

ANTI ARYTHMIQUES

Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en
chirurgie cardiaque :
- Amiodarone (Cordarone)
ANTI-HYPERTENSEURS

Inhibiteur de l’enzyme de conversion : Coversyl

Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex

Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium,
Catapressan

Antagoniste du Calcium : Amlor
PROTECTEURS
GASTRIQUES

Inhibiteurs de la pompe à protons.
ex : Mopral, Inipomp, Inexium

Propriété : anti-ulcéreux
STATINES



Baisse de la concentration plasmatique du
cholestérol total, du cholestérol LDL, des
triglycérides, une augmentation modérée
du cholestérol HDL.
Baisse de mortalité chez les coronariens si
LDL chol sous statines inf à 1g/l
Surveillance biologique :
- bilan hépatique
- bilan lipidique
ANTALGIQUES

Traitements symptomatiques des
affections douloureuses.
ex : *Paracétamol = Efferalgan
*Paracétamol codéiné :
-Paracétamol = antalgique
-Phosphate de codéine = antalgique
central
ANALGESIQUES NON
MORPHINIQUES
Ex : Acupan
- pas de dépression respiratoire
- pas de dépendance
- pas de ralentissement du transit
intestinal
ANALGESIQUES CENTRAUX
Action sur le système nerveux central.
Indiqués dans les cas de douleurs intenses et
rebelles aux autres antalgiques.
ex : Morphine
Utilisation pompe à Morphine
Actiskenan, Moscontin comprimé.


Effets indésirables
- nausées, vomissements, constipation
- confusion
- rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate
- dépression respiratoire
- dépendance physique et psychique
II/ ADMISSION DU
PATIENT EN
CHIRURGIE
CARDIAQUE
A) Admission

ROLE PROPRE
- entretien d’accueil
- information patient : livret d’accueil, information sur le service
de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après
l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant
traitement par un médicament dérivés du sang.
- lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile
(conservation de courte durée)
- information médicale par l’anesthésiste
- questionnaire de sortie
- vérification du dossier médical

ROLE SUR PRESCRIPTION
- relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et
examens complémentaires
- Normacol
- repos au lit ?
B) Bilan pré-CEC
Examens
- Coronarographie +/Cathétérisme D
-Echographie cardiaque
-ECG
- Orthopantomogramme
- Consultation stomatologie
(obligatoire si intervention
valvulaire)
- Consultation gynécologique
(frottis+prélèvements bactério +
parasitologie) : uniquement si
intervention valvulaire et si
antécédents d’infection
gynécologique
-Saturation en Oxygène
- EFR, gaz du sang (uniquement
sur prescription)
- Échographie-doppler des TSA
- Échographie-doppler aortique
et AMI
- Examen doppler des artères
des membres supérieurs avec
épreuve dynamique (test d'Allen)
- Échographie-doppler des
veines jugulaires internes, avec
cartographie
- Repérage saphène (si varices
ou éveinage)
Prévu
le :
(date)
Fait :
(coche
r)
Examens
- Bilan de coagulation (TP,INR,TCA)
- Ionogramme sanguin complet
- NFS + Plaquettes
- TSH
- HBA1c
- Groupe I et II (carte informatisée ou
validée EFS) avec phénotype complet
- Agglutinines irrégulières de moins de
21 jours
- enzymes « profil cardiaque »
(troponine, ASAT, ALAT, CPK)
- CRP
-Ferritinémie, Albuminémie (facultatif)
- Sérologies hépatite B, hépatite C,
VIH (accord patient pour le VIH)
- Prélèvements de nez (bactério) datant
de moins de 3 semaines
- ECBU
- Labstix
-Radiographie pulmonaire F + P
< 3 semaines
Prév
u le :
(date
)
Fait :
(cocher
)
Bilan cardiologique
pré-opératoire
TA, fréquence cardiaque, examen
clinique
 Coronarographie
+/- KT droit


Echographie cardiaque ETT/ETO:
FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie

ECG
Bilan infectieux pré-CEC
Orthopantomogramme-Cs stomato
(obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer
infectieux dentaire
 Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR
 ECBU: infection urinaire
 Examen gynéco: frottis+ prélèvements
bactério et parasito, si chirurgie valvulaire
ET symptômes ou atcd d’infection
 Radiographie thoracique <3 semaines

Bilan pulmonaire

Radiographie pulmonaire face+ profil

Saturation O2 air ambiant

EFR-GDS selon la demande de
l’anesthésiste
Bilan vasculaire
Echodoppler artériel TSA+ aorte+
artères membres inférieurs+ arcades
palmaires:
sténose serrée carotidienne, canulation
fémorale, pression artérielle sanglante


+/- Echodoppler veineux de repérage
jugulaire et de repérage saphène
Bilan biologique pré-CEC






NFS, plaquettes, TP, INR, TCA
Groupe sanguin, rhésus (carte informatisée
ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours
Ionogramme sanguin, troponine, ASAT,
ALAT, CPK
Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC
TSH, HbA1c
Ferritinémie, albuminémie
+ CRP, bactério nez, ECBU
Si résultat pathologique :
Voir médecin
Maintien ou non de la chirurgie selon le
degré d’urgence et selon l’anomalie
constatée
Si staphylocoque + nez
•Fucidine ou Bactroban pommade dans
chaque narine à l’aide d’écouvillons (2
applications par jour pendant 5 jours)
· •Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour
pendant 5 jours (cheveux y compris)
•Contrôle bactériologique indispensable (24 h
après la fin du traitement)
Le portage nasal et cutané de staphylocoque est
responsable de 60% des infections de site
opératoire
III/ SOINS PRE
OPERATOIRES

Préparation cutanée

Vérification du dossier, la veille

Jour du bloc :
- prémédication, vérification du patient
Préparation avant
une chirurgie
cardiaque
Remise à jour des traitements
ARRET :
 IEC, ARA II
 Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil)
 AVK
 Plavix

Prémédication sédative (anesthésiste)
Préparation locale J-2
J-2 Préparation 1:
·
Lavement Normacol en
l’absence de contre-indication médicale
·
Puis Douche + shampooing
Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub)
·
Préparation ORL : Bains de
bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et
soir + Irrigation des fosses nasales avec
sérum physiologique : 3x/jour

Préparation locale J-1 J0

·
·
·

·
J-1 Préparation 2:
Rasage (tondeuse électrique
uniquement)
Puis Douche + shampooing
Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub)
Préparation ORL
J0 Préparation 3:
Douche Bétadine scrub
Parcours du patient opéré
Entrée dans le service 48h avant
l’opération
 Retour de bloc en Réa 9
 Retour au 9ème B à J1:
oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM
 Déséquipement à partir de J2
 Sortie dans un centre de rééducation
cardiaque à J7 pour PAC, RVAo
J10 pour RVM

TRANSITION

Le patient descend au bloc, remonte
directement en réanimation où il restera
une ou deux nuits en moyenne.

Retour en chirurgie cardiaque quand le
patient est stable et sevré des amines.
IV/ SOINS AU
RETOUR DE
REANIMATION

Installation du patient et transmission
1) Installation
- chambre préparée à l’avance
- brancher scope + centralisation
- brancher l’O2
- pousses seringues électriques + PCA
Morphine
- vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve
de rechange)
- vérifier SAD
- bandes Biflex en l’absence de contre
indication (CI: AOMI)
- vérifier le bon fonctionnement des voies
veineuses périphériques et centrales
Transmission entre IDE Réanimation et
IDE chirurgie cardiaque
2)



vérifier le dossier
- compte rendu de réanimation
- fiche de prescription médicamenteuse
- dossier transfusionnel
- récupérer les examens biologiques et
radiologiques du jour
Planification des examens biologiques du lendemain
Entrer le patient sur informatique :
- régime en fonction de l’intervention : PAC avec
GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si
diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne
pour un régime adapté :
ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.
V/ RISQUES ET
SURVEILLANCE
a)
Surveillance dans les premières 24 h :
surveillance sur 2 h, voire plus en fonction de l’état du
patient :
- fréquence cardiaque
- TA
- SaO2
- diurèse SAD
- état de conscience
- douleur : EVS (échelle verbale simple), EVA (échelle
visuelle analogique), réglette
- état des pansements : médiane, saphène, scarpa,
carotide.
- drains, PCA, pousses seringues, pacemaker externe,
voies veineuses, HGT
→ Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec
le kiné.
b)

Risques post-opératoires
Risques hémorragiques
- saignement des drains : quantification
horaire, SaO2, TA
- épanchement pleural : radiopulmonaire,
SaO2, TA
- épanchement péricardique : ETT, NF,
TA, SaO2, pouls, bilan coagulation
- tamponnade : urgence ++ reprise au
bloc pour drainage péricardique et mise en
place d’un drain péricardique

Risques de thrombose
- thrombose de valve : ETT, ETO, état de
choc, dyspnée, polypnée, tachycardie, anurie,
désaturation brutale, chute de TA.
Action reprise au bloc pour réintervention.
- thrombose de pontage : douleurs
thoraciques avec modification électriques à
l’ECG → coronarographie en urgence.
- thrombose T.V.P. : repos au lit,
Héparine, bas de contention.

Risques infectieux
- Cicatrices : réfection pansement tous les 2 jours si
cicatrice propre. Recherche de signe d’inflammation,
d’écoulement, de fièvre → avertir le chirurgien.
- VVC : réfection pansement tous les deux jours, ablation
VVC rapidement et pose VV périphérique.
- SAD : ablation le lendemain sauf si antécédents
prostatisme ( mise en place d’un traitement de l’adénome de la
prostate pendant 48h puis ablation SAD. Ex : Xatral.)
- Drains : ablation des drains rapidement si peu productif.
- Médiastinites : les médiastinites sont des complications
iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie cardiaque:
> action de surveillance: état de la cicatrice, CRP,
leucocytes, températures, TDM thoracique
> reprise chirurgicale et antibiothérapie

Risque d’ulcère de stress
- Mise en place d’un traitement préventif par
des protecteurs gastriques : inhibiteurs de la
pompe à protons : Inipomp.

Risque d’altération de l’intégrité de la peau
- prévention par lever précoce, mobilisation.

Risque de déficit hydro électrique ou
nutritionnel
- à jeûn jusqu’à la reprise du transit en cas
de pontage avec prélèvement de l’artère
gastro-épiploique, réalimentation rapide pour
les autres interventions.

Risque de constipation
- aggravé par l’administration de
Morphine et l’alitement.
Action :
* lever précoce
* prescription de laxatif : Forlax +/Normacol

Risque de troubles du rythme
- fibrillation auriculaire : surveillance scope,
ECG, kaliémie.
Action : mise en place d’un traitement par anti
arythmique souvent par Cordarone 1 amp en 20 min
puis 3 amp/24 h au PSE ou en comprimé si FA bien
supportée. Correction d’une hypokaliémie, mise en
place anticoagulant
- bradycardie
si prothèse valvulaire mitrale. Risque de thrombose. Mise en
route du pacemaker externe à une fréquence >70/min.
surveillance scope, ECG.
- TV ESV

Risque de trouble du comportement
- agitation, confusion, détérioration dans
le temps et l’espace.
Action :
* arrêt de la Morphine
* déséquipement rapide
* utilisation de médicaments sédatifs

Risque d’encombrement bronchique
- toux, dyspnée, désaturation
Action :
* lever précoce
* kiné respiratoire
* aérosol
* mise en place d’un corset pour maintenir
le sternum en place
* sirop anti-tussif si toux séche
c)
Examens complémentaires liés aux types
d’intervention
1 / PAC
•
•
•
•
Doppler mammaire environ J5: protocole local
ETT, ECG
Radiographie pulmonaire
Une épreuve d’effort sera réalisée en rééducation pour
éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne
tolérance à l’effort
2 / Valves
•
•
ETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaire
Bilan d’hémolyse J5
3 / dissection aortique
•
•
TDM thoracique
ETT, ECG, Radiographie pulmonaire
VI / SORTIE ET
DEVENIR DU
PATIENT
→ Le patient est hospitalisé pendant environ 7
jours, un bilan de sortie est réalisé.
Le bilan comprend :
- iono complet + CRP
- transaminases + enzymes cardiaques
- bilan coagulation: TP-INR, TCA
- hémogramme
- radiographie pulmonaire F + P
- ECG
- ETT +/- ETO
- doppler mammaire (PAC)
- TDM (dissection aortique)
→ La sortie se fait en centre de rééducation
pendant environ 3 semaines
-
Après une réadaptation à l’effort
-
Une rééducation cardiaque et respiratoire
-
Une épreuve d’effort
-
-
Une information sur les notions d’hygiène de
vie, de diététique, de suivi de traitement et de
connaissance face à la maladie.
Aide au sevrage tabagique (soutien,
substitution nicotinique)
 Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit
et sera suivi d’une reprise de travail à temps
plein ou partiel, un reclassement
professionnel sera parfois à envisager.
 Le patient revoit le chirurgien 3 mois après
l’intervention (pour contrôle de cicatrices) et
est suivi par un cardiologue régulièrement à
vie.