Épidémiologie et enjeux du dépistage

Pathologie tumorale
colo-rectale:
Épidémiologie et dépistage
J. Bellanger
Le cancer colo-rectal

Cancer digestif le plus fréquent


35000 à 38 000 nouveaux cas/ an
>90% formes sporadiques




rôle des facteurs alimentaires ?
rôle des facteurs prédisposants génétiques ?
rare avant 50 ans
70% dans le côlon gauche
60 à 80% des CCR en Europe sont liés à la dégénérescence d’un polyadénome
Cancer du côlon

15 000 décès / an
(INVS, 2003)
80 A320 / an
( 5 000 décès / an par accident de la route)
Coût du traitement d’un cancer du côlon avec les nouveaux traitements
> 40 000 €
Amélioration du pronostic du
CCR



Diagnostic précoce devant sémiologie digestive
Progrès de la prise en charge chirurgicale
Apport de la chimiothérapie dans les stades N+
et M+ (T2N0?)

Prophylaxie primaire ???

DEPISTAGE
survie des stades A
 diminution de 90% de la mortalité par CCR chez
les patients surveillés après polypectomie

Polype adénomateux colo-rectal
1/3 de la population Française de plus 65 ans est porteuse de polypes
100 deviendront > 1cm
Adénome avancé:
10 ans
Adénome plan???
1000 polypes
Taille >1cm
Contingent villeux>25%
DHG ou pTis
ou n>3
25 adénocarcinomes
60 à 80% des CCR en Europe sont liés à la dégénérescence d’un polyadénome
Les polypes colo-rectaux

Aspects endoscopiques:

Pédiculés

Sessiles

Plans
Les polypes colo-rectaux:
Aspects histologiques
polyadémome (80%) :
tubuleux,
 tubulo-villeux,
 villeux,
 «serrated »

hyperplasique
hamartomateux
Lésions néoplasiques superficielles colo-rectales:
aspects histologiques
ep
m1
m2
DHG
ou Kis
m3
Lp
Kc Intra
muqueux
sm1
mm
sm2
sm3
Sm sup
T1
Sm moy
Sm pro
musculeuse
Risque N+:
0%
0 – 1%
6 – 25%
Colon: lésion invasive
(smx)
selon aspect et taille
Gg+: sm1
sm2
94%
0,1%
0-I
0-II a
0-II b
6%
0-II c
0-III
1mm
sm3
14%
90
80
70
60
%
0-I
50
0-II a,b
40
0- II c
30
0-III
20
0-III
0- II c
10
0
0-II a,b
< 5mm
6-10mm
11-15mm
0-I
19-20mm
>21mm
D’après Kudo, Gastrointestinal endoscopy, 2002
!!
Petits polypes et lésions de haut grade
Butterly LF, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2006
Le problème des polypes plans


initialement décrit au Japon
on les retrouve que si on les
cherche:

lésion plus large que haute
souvent < 1cm
plus grande fréquence de DHG (?)
rôle péjoratif du caractère déprimé (Kc)
plus fréquent dans le côlon droit (?)

Dis Colon Rectum, 2005; Clin Gastrol Hépatol, 2005




Ont-ils une incidence sur
l’épidémiologie
du cancer colique en France??
Les endoscopistes Japonais reconnaissent mieux
les polypes plans que les endoscopistes US
Les polypes plans existent en UK (1/1000)
Quelle est l’incidence des polypes plans en
France ??

Mal connue

PREVALENCE ET PROFIL ANATOMO-CLINIQUE DES ADENOMES
PLANS COLO-RECTAUX DANS UNE SERIE FRANÇAISE, ETUDE
PRELIMINAIRE,
Gastroentérologie Clinique et Biologique 2001

17% des polypes

29% de tous les adénomes de la série

taille moyenne 4 mm (2 - 10)
70

47% adénome non plan associé
60

2 adénocarcinomes

90
80
%
50
0-II a,b
40
0- II c
30
0-III
20
0-III
10
0- II c
0
0-II a,b
< 5mm
Smx
6-10mm
11-15mm
19-20mm
>21mm
Les polyposes digestives

Polyadénomatose familiale (PAF)







> 100 polyadénomes CR (formes atténuées)
autosomique dominante (Chromosome 5)
mutation gène APC (MYH)
100% dégénérescence CCR
1% des CCR
Dépistage familial
Autres:


Peutz Jeghers (hamartomes, SK 11)
Juvénile
Le syndrome du cancer colique
familial (HNPCC)




Σd Lynch I (colique) Σd Lynch II (colique et extra colique)
1 à 5 % des CCR
Mutations génétiques (hMLH1, hMSH2, …)
Dépistage familial

Critères d’Amsterdam élargis: (spécificité)




3 cas HNPCC sur au moins 2 générations successives
1 sujet relié aux 2 autres par lien 1er degré
1 cas avant 50 ans
Critères de Bethesda: (sensibilité)





Cancer colorectal avant 50 ans.
2 tumeurs du spectre large HNPCC synchrones ou métachrones chez un même patient
quel que soit l’âge.
Cancer colorectal avec histologie évocatrice, diagnostiqué avant 60 ans.
2 cancers du spectre large HNPCC chez 2 apparentés au 1° dont l’un à moins de 50
ans.
3 cancers du spectre large chez 3 apparentés au 1° ou 2°quel que soit l’âge.
Évolution de la mortalité pour les principales localisations de cancer,
France, 1950-2000.
Survie globale à 5 ans : 50 à 55%
Hill C. Bull Cancer 2005; 92: 7-11
Dépistage du CCR:
sujets à risque très élevé
PAF
(famille)
HNPCC
(sujet /famille)
Peutz
Jeghers
Test
génétique + ou ?
RScopie tous les 2 ans de la puberté à 40 ans
Test
génétique + ou ?
Coloscopie tous les 2 ans (extra digestif)
Coloscopie
tous les 2-3 ans à partir de 18 ans
Coloscopie
tous les 2-3 ans à partir de 18 ans
Sujet/famille
Juvenile
Dépistage du CCR: sujets à risque élevé
ANAES, 2004
ATCDT personnel
C
de CCR
ATDCT familial de
CCR /ATV>1cm
1er degré < 60
ans
C
C
C
C
+
C
C
Espacement du rythme
après 3 Colo N
Arrêt si E vie<10 ans
C
45 ans ou
– 5 ans cas index
Adénome et:
C
Non avancé
n<4
Exérèse totale
C
C
sinon
C
C
C
Sauf si exérèse
incomplète ou
>CIM
C
C
C
C
C
C
Année +
!
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
A+
23
14
15
16
17
18
19
20
Dépistage du CCR
Population générale: risque moyen
Le dépistage « de masse »
« La santé n’a pas de prix mais elle a un coût »
(M. Rocard, Premier Ministre)
« Sur 10 000 patients asymptomatiques de plus de 50
ans, 50 ont un CCR, 600 à 1000 un adénome avancé »
(J. Faivre, PUPH)
Propriétés du test idéal de
dépistage

Doit permettre de diminuer la mortalité du CCR
Sensible et spécifique
Efficacité / coût favorable

Facilement applicable






Participation élevée
Répétable dans le temps
Simple
Sans risque iatrogène
Reste à trouver……….
Dépistage du cancer colorectal
Guidelines 2006 de
l’ASGE
de 50 ans…à 75 ans
Modalité à privilégier
1.
•
Coloscopie totale tous les 10 ans
Gastrointest Endosc 2006;63:546-57
Dépistage par coloscopie:
Lieberman et al. N Engl J Med 2000;343:162 - 68
N= 3121
50-75 ans
Pas de polypes
46,2%
Polypes non adénomateux
3.8%
Polype hyperplasique
12,5%
Adénome tubuleux
<10mm
>10mm
27%
5%
Adénome villeux
<10mm
>10mm
0.8%
2.2%
DHG
<10mm
>10mm
0.4%
1.3%
≥Sm1
1%
Dépistage de masse du CCR
Recherche de sang dans les selles
Hémoccult
(Autres)
Coloscopie virtuelle
Rectosigmoïdoscopie
(!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
Lavement baryté
Vidéo endoscopie
VCE
Aero-scop
Coloscopie à partir de 50 ans tous les 10 ans
Dépistage du CCR en France
Population générale: risque moyen
Décision aux JFPD 2005
Hémoccult II tous les deux ans à partir de 50 ans
« programme de dépistage organisé »
participation> 50%
lecture centralisée









Publication au Journal Officiel du 21/12/2006
Annexe au Journal Officiel du 21/12/2006
Circulaire 37 (DGS/SD5A/2007/37)
Calendrier de généralisation du dépistage du cancer colorectal
Liste des laboratoires participant au dépistage
Modalités d'information des professionnels de santé et du grand
public
Liste des départements déjà retenus pour le dépistage
Questionnaire pour le nouveau dossier de candidature
Journal Officiel du 21/12/2006 complet
JF Bretagne, DDW, 2006
+14
Hemoccult II: résultats
Héme

Taux de positivité
[Bourgogne (F), Nottingham (UK), Funen (DK)] :
1 à 2%
Lieberman et al. N Engl J Med 2001;345:555-60

Dépiste 50% des CCR et 20% à 30% des adénomes > 1cm

Si test positif:
1 Kc chez 10%
1 adénome avancé chez 30%
Essais randomisés
Réduction mortalité CCR 16%
Efficacité du test Hémoccult™
Essais contrôlés en Europe
Risque de décès par cancer colorectal
Pays
France3
Suivi (ans)
13
11,7
11
Groupe
dépistage ITT
0,82
0,87
0,84
(0,69 -0,97)
(0,78 -0,97)
(0,71 -0,99)
0,70
0,73
0,67
(0,58- 0,85)
(0,57- 0,90)
(0,56- 0,81)
Participants
au dépistage
1
Danemark1 Angleterre2
Jǿrgensen et al. Gut 2002
2 Scholefield
et al. Gut 2002
3 Faivre
et al. Gastroenterology 2004
FOBT: alternatives
Globine
Test immunologique
( Magstream®)
Morikawa, 2005
Launoy, Int J Cancer 2005
Tests positifs : 5,6%
Spécificité :
94,6%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
65%
33%
22%
Adénome
> 10 mm
Colo x 2
HémocII
17%
DHG
≈28%
Cancer
50%
Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer
screening in an average-risk population
mutations APC, ras, p53, MSI (BAT 26), long DNA
Imperiale TF,New Eng J Med, 2004
PreGenPlus
Hémoccult
x1 test
x6 tests
16/31
4/31
Cancers
51,6%
12,9%
Cancers +
Adénomes
DHG
29/71
10/71
40,8%
14,1%
76/418
45/418
18,2%
10,8%
n=4400
2 tests + colo
Adénomes
« avancés »
Specificité =
Évaluation de l’activité
endoscopique en
France
« Deux jours d’endoscopie en France »
Résultats (2004-2005-2006)

3000 endoscopistes

♯1 100 000 coloscopies /an

Coloscopie normale
40%

Polypectomie
30 à 35%


900 000 polypectomies
45% des polypes sont < 5mm
Deux jours d’endoscopie en France
Principales indications:
Dépistage
21%

TFI
16%

Rectorragies
23%

Surveillance

ATDCT familiaux 80%, FBT + 9%, souhait patients 15%
post polypectomie
post CCR


Polypes CR

CCR

Diverticulose
Principaux diagnostics:
13%
5%
35%
4%
(n = 38 000)
24%
Deux jours d’endoscopie en France

coloscopies de dépistage sont pathologiques
1 fois/2
 (polype 6/10; Kc 2/100)

coloscopie normale 1 fois sur 2 si indication TFI

0, 47 % accident



hémorragie 0,8%
perforation 0,07%
anesthésie 0,05%
CONCLUSIONS:

L’endoscopie est la référence diagnostique
de la pathologie tumorale colo-rectale






Sujets à très haut risque
Sujets à haut risque
Sujets symptomatiques
Hémoccult +
Règles strictes de bonne pratique
Polypectomie 1 fois sur 3
2004
F


Le dépistage de masse du CCR s’appuie sur
la pratique de l’Hémoccult complétée par
une coloscopie totale en cas de test +
La coloscopie virtuelle n’a pas sa place
dans le dépistage tant que son impact
diagnostique et économique n’a pas été
évalué.
1000 « coloscopies virtuelles de qualité »
!!! Polypes plans
700 à 650 examens à
répéter dans ??
? polype< 5mm
300 à 350 coloscopies totales avec polypectomies
?? Combien de coloscopies??
Consultation
(Interrogatoire et TR)
Consultation + FOBT
Consultation +FOBT+ Rectosigmoidoscopie
Coloscopie
Mais…. Le dépistage ne se conçoit que s’il est répété dans le temps…
Critère de jugement à 10 ans
-Diminution de la mortalité par CCR
-Diminution du coût de traitement du CCR
efficacité
-Diminution des index dans une sous population
d’âge
coût
sécurité
Perforations coliques
Irradiation multibarette?????
-direct et indirect
-par rapport au traitement du CCR
- Prix d’une année de vie gagnée
CTC :dépistage polypes CR

Spécificité CTC


91 à 97%
Sensibilité CTC



>10mm:
6-9mm :
<6mm :
48 - 100%
30 - 95%
14 – 86 %
Mulhall BP, Ann Intern Med, 2005
Compliance
Peut il y avoir une place pour la coloscopie virtuelle
tous les 3 ans ???
n cancers « intervalle »
coût de la stratégie
??
Comment améliorer les
performances de l’endoscopie
digestive???
Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer:
a population-based analysis.
Gastroenterology 2004

Entre 1997 -2001, 4920 cas de K colon
droit
4% avaient eu une coloscopie 6 à 36 mois
avant la chirurgie colique

Reasons for failure to diagnose colorectal carcinoma at colonoscopy
Endoscopy. 2004
•
6% de K non reconnus lors de la coloscopie
- coloscopie incomplète
- mauvaise préparation
- mauvaise interprétation
- non reconnaissance des lésions
Ø 7mm
DHG
Fréquence des lésions néoplasiques colorectales omises lors de la
vidéocoloscopie en 2005 : résultats d'une étude prospective
multicentrique par doubles coloscopies réalisées par 2 opérateurs
différents dans un ordre aléatoire
D Heresbach (1); MG Lapalus (2); T Barrioz (3); D Coumaros (4); P Bauret (5); P Potier (6); D
Sautereau (7); C Boustière (8); JC Grimaud (8); J See (9); C Barthélémy (10); PN d'Halluin (1); I
Serraj (2); B Branger (1); T Ponchon (2);
(1) Rennes (2) Lyon - (3) Poitiers (4) Strasbourg (5) Montpellier (6) Orléans
(7) Limoges - (8) Marseille (9) Paris (10) Saint Priest en Jarez - FRANCE
Journées Francophones de Pathologie Digestive 2006
La vidéocoloscopie
méconnait dans 1% des cas un adénome avancé (>DHG)
a une VPN de 83% pour le diagnostic de polyadénome
Indigo carmin
Adénocarcinome du côlon droit
Clichés: Pr S. Chaussade, Hôpital Cochin, Paris

Meilleure connaissance des lésions
endoscopiques

Qualité de la préparation

Colorations vitales ou électroniques

Le temps passé à l’examen augmente la
sensibilité
(Barclay, New Engl J Med, 2006)



Examen à la descente
Segment par segment , en insufflation
6 à 11 minutes
Nouvelles méthodes
endoscopiques
Vidéo Capsule Colique