RPIB femmes enceintes

Repérage précoce et
Intervention Brève
durant la grossesse
LIEU
DATE
Intervenants
Pourquoi ?
Nb femmes poursuivent leur consommations durant la grossesse par
méconnaissance des risques sur la grossesse et le fœtus.
Les polyconsommations de SPA sont fréquentes
Préoccupation périnatale spécifique du fait d’une toxicité fœtale
indépendamment de l’addiction. Le fœtus ne supporte aucun usage
Une information précoce individualisée sur le risque maternel et fœtal
suscite un changement de comportement chez la plupart des femmes
enceintes
Celles qui poursuivent leur comportement , doivent bénéficier d’une
prise en charge spécialisée centrée sur l’addiction coordonnée avec la
périnatalité.
2
Par qui ?
Tous les professionnels du champ médico-psycho-social au
contact des femmes et en particulier:
Médecins généralistes ,pharmaciens, addictologues , gynécologues,
obstétriciens , pédiatres, anesthésistes, échographistes …
sages-femmes, puéricultrices, infirmières,
assistantes sociales, éducateurs spécialisés, TISF
professionnels des centres de planification, PMI…
personnels des caisses d’allocations familiales, CCAS, MSD
3
Les freins
Sous estimation de la prévalence des consommations de SPA pendant la
grossesse.
Idée que les dommages induits n’apparaissent que chez les patientes
dépendantes.
Peur de déplaire, d’être intrusif, de se tromper.
Controverse sur principe de précaution « alcool 0 durant la grossesse »
Peur de ne savoir que faire, devant une patiente dépendante.
Culpabilité des patientes
Peur de voir son enfant placé …
4
Epidémiologie
des consommations de SPA
chez la femme enceinte en France
Gega, Mildt, SAF France
Baromètre santé Inpes 2010
5
( GEGA, MILDT, Baromètre santé 2010 )
Alcool
60 % stoppent toutes consommations alcool au démarrage de la grossesse,
74 % ont stoppé toutes consommations alcool fin premier trimestre de grossesse
26 % poursuivent un usage occasionnel ( vs 80 % femmes non enceintes)
5 % usage quotidien de 2 UIA/jour
2 % déclarent un ou plusieurs API ( alcoolisation ponctuelle importante)
14 % déclarent un pic d’alcoolisation ( > 6UIA ) au cours du 1er trimestre
Prévalence SAF : 1 % ( 7000) naissances/an dont 700 à 3000 formes graves
Tabac
24 % usage quotidien en début de grossesse ( vs 33 % femmes non enceintes)
18 % en fin de grossesse
Plus forte prévalence européenne ( 10 à 15 % dans autres pays)
Cannabis
3 à 10 % d’usage régulier
Cocaïne
0,5 à 3 % usage régulier
Opiacés
Prévalence opiacés chez femmes enceintes serait de 5 %
3000 grossesses/an sous TSO en France
Psychotropes
Pas de données
6
Conséquences
des consommations de SPA
durant la grossesse
Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT)
7
Grossesses à risques
 Médicaux : malnutrition, AEG, infections ,VHC, VIH
 Obstétricaux : FCS, GEU, hémorragies, rupture prématurée des
membranes
 Psychologiques: Tr.anxieux, Tr de l’humeur, décompensations
délirantes, psychose puerpérales, tr. du comportement ..
 Sociaux : précarité, isolement affectif et social, exclusion,
séparations, violences, moins de suivi médical, difficultés
économiques
8
Substance
Psychoactive
Alcool
Effet sur le foetus
Malformations
Toxique cellulaire à
tout stade grossesse
SAF
Autres
Fausses couches(FCS)
Mort fœtale in utero (MFIU)
Retard de croissance in utero (RCIU)
(prédisposition génétique
probable)
Discuté
Hématome rétro-placentaire
MFIU ?
Rupture prématurée des membranes (RPM)
Prématurité
RCIU
Sd d’imprégnation transitoire ( MA,RCF)
Tabac: HbCO
Fentes labiales?
Cardiopathies?
HRP, MFIU
RCIU, prématurité
Cannabis : HbCO +++
( associé au tabac)
non
RCIU ++
Héroïne
non
Prématurité, RCIU
Anoxie, MFIU ( manque ++)
Substitution opiacés
non
Non, prévention des risques
Psychostimulants
Cocaïne/amphétamines/ crack
9
Substance
Psychoactive
Effets sur le
nouveau-né
Effets à long terme
Alcool
Sevrage exceptionnel
SAF complets:
Troubles cognitifs et comportementaux majeurs
Conséquences des malformations
Troubles neuro-sensoriels
ETCAF: troubles attentionnels, hyperactivité
Vulnérabilité entraînant une dépendance
précoce
Psychostimulants
Cocaïne/amphétamine
s/ crack
Hyperexcitabilité…
Imprégnation
Infarctus cérébraux?
Mort subite?
Troubles cognitifs et des apprentissages
effet « style de vie » probable
Ackerman, Pediatrics 2010
Tabac: HbCO
Sevrage
Risque accru de mort subite (+expo postnatale)
Hyperactivité, troubles de l’attention
Vulnérabilité?
Cannabis : HbCO
Sevrage
Troubles du comportement, des apprentissages?
Vulnérabilité?
Héroïne
Sevrage
Produit=0
Effet « style de vie » ( mimétisme?)
Substitution opiacés
Sevrage non dose dépendant
Méthadone vs Buprenorphine
Produit=0 (y compris si sd de sevrage)
Benzodiazépines
Imprégnation ET sevrage
?
10
Alcoolisation Fœtale :
Première cause évitable de retard mental d’origine non génétique en France
1 % des naissances /7000 naissances par an
dont 700 à 3 000 cas de SAF grave.
Fonction des
Risque tératogène et neurotoxique majeur
tout au long de la grossesse
quantités
d’alcool
Retard de croissance intra-utérin
Prématurité
Malformations morphologiques
Altérations du SNC avec troubles neurologiques sévères
11
Effets de l’alcool sur le développement du fœtus :
Le placenta n’est pas une barrière efficace : l’alcool ingéré par la mère (ainsi
que son produit de dégradation, l’acétaldéhyde) passent directement de
manière passive du placenta dans le sang du fœtus, 30 min à 1 h après la
consommation alcoolémie maternelle et fœtale sont équivalentes.
Du fait de l’immaturité de son foie , le fœtus est incapable de métaboliser
comme un organisme adulte ( < 50 % par rapport à la mère):
l’alcool s’accumule, au fur et à mesure des prises, dans son sang et dans le
liquide amniotique . Le fœtus est exposé plus longtemps aux effets négatifs de
l’alcool et de ses métabolites toxiques.
L’alcool est un toxique cellulaire puissant entrainant des malformations
organiques et neurologiques , à tous les stades de la grossesse.
12
13
SAF complet et ETCAF
• SAF: atteinte la plus grave mais la moins
répandue..
(700 à 3000 enfants sur les 750 000 Naissances –
enquête 2001 et InVs 2006-2008)
Dysmorphie caractéristique
+Anomalies neurologiques
+RCIU
+/- autres malformations
Problèmes physiques et neurocomportementaux
+/_ retard mental
Corrélée à la durée et à l’intensité de
l’exposition fœtale à l’alcool
alcoolisation régulière > 2 UIA/J ou à
des pics alcoolisation aigues > 4 UIA
•
ETCAF:
(9/1000 naissances)
Tous les signes sont plus discrets,
donc sous diagnostiqués et non
pris en charge.
Troubles du comportement, des
apprentissages (attention, mémoire) et
des conduites sociales au
premier plan.
Inaperçus jusqu’à l’école…
Amélioration si PEC précoce+++
Correspond à des consommations
d’alcool plus modérées ?
Pas de seuil précis connus
14
Dysmorphie faciale SAF
15
En France : 0 ALCOOL durant 9 mois
En vertu du principe de précaution, il est recommandé aux femmes
enceintes de s’abstenir de toute consommation d’alcool dès le début de
leur grossesse et pendant toute sa durée.
•
[i
16
2 exemples d’analyse de la littérature
E.Elefant (CRAT, AFFSAPS 19962010)
• Consommation élevée: > 6 UIA/j
ou > 1 à 2 binge / semaine
risque de SAF ou d’ETCAF
•
Conso légère à modérée: 1,2 à 2,8
UIA/j en début de grossesse (méta
analyse) ou ≤ 1 binge: risque
comparable aux abstinentes pour le
SAF, ETCAF, le développement
psychomoteur et comportemental
• Entre les deux? Ne sait pas
Subtil et al 2012(CHU Lille, CH
Roubaix)
•
•
Souligne les biais
méthodologiques des études
« Malgré le caractère rassurant
des séries de Kelly (2010) puis de
Robinson (2010), il semble
actuellement difficile et
dangereux, de parler d’innocuité
des alcoolisations maternelles
légères ou modérées pendant la
grossesse. Des
recommandations nuancées
pourraient être mal comprises et
détournées du grand public(… ).
La recommandation zéro alcool
pendant la grossesse reste, à ce
jour, le seul message
socialement possible.
17
Recommandations internationales
• USA, Italie, Danemark, Suède: zéro alcool pendant la grossesse
• France: Zéro alcool, recommandation HAS et INPES
• GB: éviter au 1er trimestre (risque FCS) ; pas plus de 1 à 2 UIA 1
à 2fois /semaine avec un max 30 gr/semaine et pas de binge
• Australie, Nouvelle Zélande: s’abstenir ou boire moins de 7 UIA
par semaine . Pas plus de 20g par occasion et ne jamais être ivre
1 UIA = 10 gr d’alcool
18
Quelques notions
d’addictologie
La maladie addictive

Fréquente

Repérage fiable et facile

Chronique et grave ( surmortalité )

Discipline centrée sur le comportement et non le
produit = Trouble de l’usage
( 1/3 adulte fumeurs quotidiens, 12% us.quotidiens d’alcool, 2 %
us. réguliers de THC; 230 000 us.problématiques d’opiacés ..)
20
Distinguer les modalités d’usage
et les conséquences
Modalités d’usage
• Usage simple
• Usage répété non problématique
• Trouble de l’usage : usage
anormal avec perte de la
capacité de modulation, de
sévérité variable
Toute consommation
n’implique pas une addiction
Conséquences
indépendantes de l’addiction
• Toxicité aigüe ou chronique
• Fonction des produits et des
quantités
Préoccupation périnatale
spécifique du fait d’une
toxicité fœtale
21
Passage de l’usage à la dépendance
Dans la dépendance, l’usage
est autonome, ne tient plus
compte de l’environnement
et des expériences
1 er
Usage
arrêt
Usage
Usage
simple
Usage compulsif
répété non
problématique
Déni et Projection
Accumulation
de dommages
arrêt
arrêt
L’usage est ici modulable
(tient compte de l’environnement
et des expériences)
rechute
arrêt
Craving
Sevrage
Pr Marc Auriacombe – CHU Bordeaux 2
22
Une définition internationale (DSM 5)
Un patient est dépendant quand il présente au minimum 2 des 11 critères
pendant au moins un an :
1.Incapacité de remplir des obligations importantes
2.Usage même lorsqu'il y a un risque physique
3.Problèmes interpersonnels ou sociaux
4.Augmentation de la tolérance au produit addictif
5.Présence d’un syndrome de sevrage, à l’arrêt
6.Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance
7.Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité
8.Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances
9.Activités réduites au profit de la consommation
10.Poursuite de la consommation malgré les dommages
11.Le craving, « besoin impérieux et irrépressible ».
23
Ce qui fait l’addiction
L’addiction est un trouble de l’usage ,
Perte de la capacité de contrôle = usage dysfonctionnel
Maladie de la modulation des sources de gratification
Circuit neuronaux de la
motivation et de la récompense
Activation anormale et répétée du
système dopaminergique
Libération de dopamine dans l’ATV et
le NA
Perte de contrôle cortical
24
Les déterminants
Rencontre entre un produit, un sujet, et un contexte
Sujet
Certains sujets , certains facteurs de
vulnérabilité psychiatriques,
psychosociaux
génétiques, traits de personnalité,
âge de début …
Addictologie
Substances
Certaines substances
Certaines caractéristiques
Neurotoxicité, potentiel addictif
Contexte
Certains contextes
envIronnementaux,
culturels, familiaux
Participent à la mise en place de la pathologie et à son maintien
Points d’actions possibles pour la thérapeutique et la prévention
Le repérage précoce
Objectifs du repérage :
Evaluer le mode et le niveau d’usage
Estimer le retentissement maternel et fœtal
Evaluer les facteurs de vulnérabilité et les
compétences de la patiente
27
Quand ?
Le plus précocement possible
Repérage systématique lors des consultations gynécologiques pour contraception,
lors achats de tests de grossesse, de la déclaration de grossesse, des premières
consultations obstétricales, de l’entretien prénatal précoce, séances de
préparation…
Repérage opportuniste, devant des signes d’appel :
Chez le fœtus ou le NN : RCIU, microcéphalie, malformations, troubles du
développement inexpliqués, syndrome de sevrage à la naissance …
Chez la mère :
Somatiques: HTA, MAP, urgences répétées / moins de suivi obstétrical , VGM
élevé /Fer sérique bas, AEG …
Psycho-comportementaux : dépression, anxiété, troubles du sommeil,
agressivité, trouble du comportement, autres addictions, notion d’abus
sexuels, ou de traumatismes de l’enfance…
Sociaux : précarité, conflits familiaux , difficultés professionnelles …
28
Style de l’entretien
Attitude neutre et bienveillante, sans jugement ,
L’empathie, facteur crucial d’alliance
Désapprobation et attitude moralisatrice = RESISTANCE
Attitude du
thérapeute
Sentiment du patient
Il m’a
écouté
Il m’a compris
Il m’a fait
évoluer
Non
Non
Non
Antipathique
Oui
Non
Non
Sympathique
Oui
Oui
Non
Empathique
Oui
Oui
Oui
Apathique
29
Comment s’y prendre ?
Evaluer fréquence et quantité des consommations par la consommation déclarée:
Intégrer aux questions concernant le mode de vie , favoriser questions ouvertes,:
Avez vous l’habitude de consommer de l’alcool à table…? En semaine, le WE ?
A quelle fréquence consommez vous de l’alcool depuis le début de votre grossesse?
Dans quelle quantité ?
Comment faites vous avec l’alcool depuis que vous êtes enceinte ?
Que pensez vous des recommandations alcool 0 pendant la grossesse ?
Est-ce compliqué pour vous de ne plus consommer de cannabis ?
Avez-vous des difficultés à modérer votre consommation ?
Souhaitez vous en parler avec une équipe spécialisée ?
Evaluer la sévérité par l’utilisation de questionnaires-type validés
Alcool : T –ACE , AUDIT, validé par OMS , FACE , Tweak , T – ARP
Tabac : Fagestrom , Grimaldi, Horn
Cannabis : Cast , DETC/Cage cannabis,
Evaluer la présence et son évolution par des marqueurs de consommation : CO expiré,
présence de SPA dans les urines, d’alcool dans l’air expiré…
30
Outils (1) : Calcul de la consommation alcool
1 UIA = 1 verre standard = 10 g d'alcool
=
=
Ballon de
vin 10 cl
25 cl bière
à 5°
=
=
2.5 cl de
digestif à 45 °
2.5 cl de
whisky à 45 °
2,5 cl de
Pastis à 45 °
Une bouteille de vin (75 cl) contient 7 UIA
Une bouteille de whisky (70 cl) contient environ 22 UIA
Une bière 8,6 °(50 cl): 4 UIA
31
L’intervention brève : objectifs
 Provoquer une prise de conscience
 Inciter à un changement de comportement
 Respecter le choix de la patiente…
32
L’intervention brève: principes
F
R
A
M
E
S
Feed-back
Responsabiliser la patiente
Advice
Menu
Empathie
Self-efficacy
33
FRAMES (1)
 Feed-back
• restituer le repérage = risque individuel
• Impact possible sur la grossesse
• Impact possible sur le fœtus et l’enfant
 Responsabiliser
• Le changement appartient à la patiente, la motivation étant la
clé du processus du changement et non la contrainte
 Advice , conseil clair sans équivoque
Présenter le principe de précaution.
ex : Alcool 0 pendant 9 mois
34
FRAMES (2)
Menu
Comment ? Quelles seront les difficultés ?
Avantages et inconvénients = résolution de l’ambivalence
Empathie
Self-efficacy = renforcer la confiance
Encourager,
Le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans les chances de
réussir, est un bon indicateur de la possibilité de changement.
La confiance du professionnel du soin influence également le résultat
du patient.
Remettre un livret ou un document écrit
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Organigramme Décisionnel
• Quel que soit l’usage :
• Intervention Brève ( notée dans dossier de suivi)
• Réévaluer impact RPIB à distance
• Suivi obstétrical et pédiatrique approprié
• Tr usage :
• IB + orientation vers service d’addictologie
• Suivi obstétrical et pédiatrique grossesse à risque
• Coordination addictologie – périnatalité
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Conclusion
IB efficacité prouvée
Réalisable par tous les professionnels des champs
médico-psycho-social
Attitude bienveillante , encourageante , positive
Collaboration et travail en réseau
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Dispositif de soin territorial en
addictologie et périnatalité
Dispositifs de soins en addictologie
www.addictoclic.com
Moteur de recherches des consultations en addictologie,
en soins primaires sur l’Aquitaine
Pour la Gironde :
Sage-femme de coordination du Réseau Périnat Aquitaine :
Martine Blasquiz : 06.95.65.96.51
[email protected]
Véronique Maugars : 06.95.83.86.24
[email protected]
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La sage-femme de coordination
territoriale
Connaitre les ressources “ humaine” du territoire
Faciliter les coordinations médico-psycho-sociales des
parcours de santé
Plus particuliérement pour les femmes en situation de
vulnérabilité
Impulser ou soutenir l’animation des acteurs au sein
des territoires
Etre en appui à l’offre de santé de premiers recours
43
L’ENTRETIEN
PRENATAL
PRECOCE
44
44
L’ENTRETIEN
PRENATAL
PRECOCE
45
45
Déclaration de Grossesse
avant 14 S.A.
Envoi carnet de maternité - Info EPP
1ère consultation (proposition EPP)
Entretien Prénatal Précoce
4ème mois
Situation
simple
Situation
complexe
PNP* individuelle ou collective
STAFFS
Staff médical
Staff PMI
Suivi médicopsycho-social
Parcours Personnalisé de Soins
+/- Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Parcours Personnalisé de Soins
Proposé par Mme Lavaud-Leymarie Sylvie
46
Ouvrage à destination
des professionnels
Disponible gratuitement auprès du Respadd
[email protected]
Tél : 01 40 44 50 26
47
Merci de votre attention
48