TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE
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TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE M. KEBIR - RUEIL-MALMAISON - JUILLET 2007 M. KEBIR 1 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Quelle limite entre le « normal » et le « pathologique » ? • Les situations suivantes ne sont pas forcément pathologiques » Majoration des traits de caractère antérieurs » Comportement troublant (atypique) versus comportement troublé (dérangeant) » Comportement dérangeant mais prévisible, adapté aux spécificités du milieu (hostile), ou du moment (célébration) – Est hors-norme toute situation pathologique, c’est à dire : » Retentissant sur le bien-être du sujet » Retentissant sur celui de l’entourage M. KEBIR 2 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Un comportement troublant (atypique) n’est pas un trouble du comportement • Crise d’adolescence • Effet de masse (match, concert, soirée à thème…) • Alcool, certains traitements… » Effets intenses mais pas suffisamment durables pour être considérés comme dérangeants. Ils sont généralement non dangereux car critiquables par leurs auteurs. M. KEBIR 3 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Détection difficile car » Troubles n’apparaissant parfois que dans certaines situations (activités non routinières) » Pas de prise de conscience du trouble (anosognosie), voire indifférence (anosodiaphorie) » Déni de l’entourage » Subjectivité des perceptions de l’entourage (comportement dérangeant, versus accommodant) • 2 situations illustrant la subjectivité des perceptions – Patient en état d’excitation psychomotrice – Patient en état d’inhibition psychomotrice M. KEBIR 4 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Subjectivité des perceptions : – « oui, le comportement est dérangeant, mais pour qui ? » • Patient en état d’excitation psychomotrice – L’infirmière (perception négative) : « le comportement du patient dérange la bonne tenue du service » – La famille (perception positive) : « le patient déborde de vitalité » M. KEBIR 5 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Subjectivité des perceptions : – « oui, le comportement est dérangeant, mais pour qui ? » • Patient en état d’inhibition psychomotrice – L’infirmière (perception positive) : « le patient est calme, son comportement adapté à la vie en institution » – La famille (perception négative) : « le patient est ralenti, comme absent… me reconnaît-il ? » M. KEBIR 6 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Effet miroir des troubles comportementaux • Patient délirant, revendicatif : impact sur le comportement des soignants • Soignants secondairement éprouvés, contenant mal leur agressivité : Répercutions sur les patients M. KEBIR 7 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Les pièges (1) • Le patient le moins dérangeant n’est pas forcément le moins gravement atteint – Patient non dérangeant : » État de santé normal ? » Ou régression psychomotrice : dépression nerveuse, syndrome démentiel, confusion mentale, désordre endocrino-métabolique, hydro-électrolytique (déshydratation), anémie, syndrome infectieux, état fracturaire, etc… M. KEBIR 8 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE I - CADRE DE DEFINITION – Les pièges (2) • Pas de proportionnalité entre l’intensité du trouble psychologique et l’ampleur de l’atteinte psycho-comportementale » Le dépressif mélancolique est souvent calme… » mais le risque de passage à l’acte est bien réel ! M. KEBIR 9 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE II - ETIO – PHYSIOPATHOLOGIE – 4 domaines étiologiques en interactions • Le patient (3 domaines) • Son environnement (1 domaine) M. KEBIR 10 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE M. KEBIR 11 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE « l’affectif » « le somatique » – Personnalité et histoire de vie – Événement douloureux récents – Douleur – Inconfort du patient • • • • Mauvaise installation Fièvre Constipation Essoufflement • Deuils • Conflits familiaux • Difficultés liées à la maladie – Symptômes psychiatriques – etc… • • • • M. KEBIR Anxiété Dépression Délire hallucinations 12 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE « le cognitif » – Troubles comportementaux comme prolongements des troubles cognitifs. – Modifications comportementales supplantant le déficit de communication orale : Illustration-type de l’origine cognitive des troubles comportementaux – Le syndrome frontal • Pour adresser une demande… • ou pour manifester son désarroi devant l’incompréhension. M. KEBIR 13 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE « l’environnement » (*) Paramètres techniques environnementaux : – Architecture inadaptée aux besoins – Insuffisance de l’éclairage – Sonorité du milieu • repérage spatio-temporel (éclairage naturel), • Déambulation (arrondis versus bouts de couloirs) • Faible sonorité, déficit sensoriel alimentant des troubles confusionnels • Fond bruyant ajoutant aux difficultés de concentration (sujet apraxique) et au sentiment d’échec – Aide humaine • indisponibilité d’une tierce personne à domicile • ou des soignants en institution – Paramètres techniques environnementaux (*) M. KEBIR 14 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – En pratique, on recense 4 types de troubles » » » » L’apathie L’agitation L’agressivité la désinhibition M. KEBIR 15 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – L’apathie : « il ne fait rien… » • Il ne nous aide pas, se laisse aller pour : » Sortir de son lit » Faire sa toilette » Prendre son repas » Participer aux animations » Communiquer avec nous et sa famille • 2 formes particulières » La régression psycho-motrice (sujet anxieux et désadapté) » Le « syndrome de glissement » (sujet dépressif et opposant) M. KEBIR 16 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – L’agitation : « il n’arrête pas… » » Il parle tout le temps, émet des plaintes, des questions, des appels, des cris » Il bouge sans cesse, déambule, fugue, range et dérange, s’habille et se déshabille, manipule, dérobe des objets » Particulièrement en fin de journée, la nuit… M. KEBIR 17 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – L’agressivité : « il est violent… » – Violence verbale : insultes, menaces – Violence gestuelle : agrippements, bousculades, morsures, griffures, coups » L’agressivité survient en règle au contact du patient M. KEBIR 18 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – La désinhibition : « il ne sait plus se tenir… » • Ce sont les comportements les plus difficiles à supporter en raison de leur caractère « déshumanisant ». Ils concernent : » Le déroulement du repas » L’élimination fécale et urinaire » Les relations humaines (gestes et propos déplacés) M. KEBIR 19 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – De façon plus formelle, on évalue les troubles du comportements sur 12 items • NPI : NeuroPsychological Inventory – Cummings and coll 1994 – 3 scores pour chacun des 12 domaines : » Score de fréquence » Score de gravité » Score de retentissement M. KEBIR 20 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE Idées délirantes Hallucinations Euphorie Dépression Anxiété agressivité Irritabilité Troubles du sommeil Agitation, comportement moteur aberrant Désinhibition Apathie Comportement alimentaire M. KEBIR 21 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE Prévalence des symptômes sévères (FXG=4) Lyketsos CG et all JAMA 2002 - Apathie - Sommeil - Dépression - Appêtit - Agressivité - Irritabilité 26,8 % 19,9 % 16 % 15,7 % 14,6 % 12,4 % - agitation - délire - anxiété - désinhibition - hallucinations - euphorie M. KEBIR 11,9 % 10,5 % 9,7 % 6,9 % 5% 1,4 % 22 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (1) • • • • • Altération des conduites alimentaires Troubles du sommeil Mictions inappropriées Agitation, agressivité Régression, « syndrome de glissement » M. KEBIR 23 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (2) • Altération des conduites alimentaires – Inappétence » Régression psycho-motrice (désadaptation fonctionnelle) » Syndrome de « glissement » (dépression aiguë) – Boulimie : dépression – Gloutonnerie : syndrome frontal – Perversion du goût : sucreries – Coprophagie : démence sévère, état psychotique M. KEBIR 24 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (3) • Troubles du sommeil : – – – – Sommeil « haché » : physiologique chez le sujet âgé Insomnie proximale : anxiété Insomnie terminale : dépression Inversion du cycle veille/sommeil : désorientation temporo-spatiale des syndromes démentiels M. KEBIR 25 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (4) • Troubles du sommeil – Cas pratique : – Patient somnolent au petit matin, qui a reçu 1 comp d’Imovane la veille à 22 heures – Explications ? M. KEBIR 26 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (4) • Troubles du sommeil – Cas pratique : – Patient somnolent au petit matin, qui a reçu 1 comp d’Imovane la veille à 22 heures – 2 compréhensions possibles : » Effet hypnotique insuffisant, le patient insomniaque accuse un sommeil compensateur au petit matin : IL FAUT MAJORER l’effet du traitement » Effet hypnotique très marqué, persistant au petit matin et retardant le réveil du sujet : IL FAUT REDUIRE l’effet du traitement. M. KEBIR 27 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (5) • Mictions inappropriées – cas pratiques : – – – – Désorientation spatiale (démences) Troubles praxiques compliquant le déshabillage (démences) Perte des valeurs morales, désocialisation (syndrome frontal) Décortication : vessie autonome (démences) M. KEBIR 28 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (6) • Agitation, agressivité – cas pratiques : – Besoin de canaliser une énergie physique (réduction d’activité) – Besoin de canaliser physiquement une hyperactivité psychique (délire) – Difficultés de communication - trouble dans la perception, la compréhension, ou les modes d’expression : » Perception erronée d’une réalité (malentendu, dispute, fugue) » Mode d’expression non verbal (limitation lexicale, trouble sémantique) – Syndrome dysexécutif (perte du but convoité) M. KEBIR 29 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (8) • Agitation – 3 situations fréquentes en gériatrie » Le fécalome » Le globe vésical » La pneumopathie infectieuse M. KEBIR 30 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (9) • La régression psycho-motrice (désadaptation fonctionnelle) – Tableau marqué par l’appréhension, associant : » Des troubles posturaux (rétropulsion) » Des troubles de la marche (petits pas, hypertonie oppositionnelle, diminuant par la mise en confiance) » Apathie, aboulie » Infantilisation, clinophilie M. KEBIR 31 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Compréhension de quelques troubles (10) • Le « syndrome de glissement » (dépression sévère) » » » » » » » Littérature pauvre, syndrome typiquement français Accès mélancolique Facteur déclenchant : maladie somatique Intervalle libre d’environ 15 jours AEG Mutisme, rétention urinaire, fécalome Attitude d’opposition et volonté de mourir M. KEBIR 32 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE • Cas des démences (1) » la démence type Alzheimer – 1er cas décrit de maladie d’Alzheimer : maladie de la présénescence associant des troubles comportementaux d’apparition précoce. – Démence sénile : démence de type Alzheimer associant des troubles comportementaux d’apparition tardive. M. KEBIR 33 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE Dr Alois Alzheimer M. KEBIR 34 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE –Entretien du Dr Nitsche avec Auguste D, 51 ans, le 26 nov. 1901 : lComment vous-appelezvous ? lAuguste lVotre nom de famille lAuguste lComment s’appelle votre mari lAuguste, je crois M. KEBIR 35 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE • Cas des démences (2) – le syndrome frontal, une illustration par excellence ! » 1er cas historique : le cas Phineas Gage décrit par Dr Harlow M. KEBIR 36 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE M. Phineas Gage était contremaître d’une entreprise ferroviaire aux USA. Le 13 sept. 1848, l’explosion accidentelle d’une charge vit propulser une barre métallique qui transperça le crâne de M. Gage. Après quelques mois de soins, M. Gage se sentit assez fort pour reprendre le travail. Mais celui-ci présenta des troubles psychologiques et comportementaux qui entachèrent les relations qu’il tissait avec son entourage… M. KEBIR 37 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE Sujet particulièrement irrévérencieux, montrant peu de déférence à l’égard de ses camarades… Sujet impatient et obstiné… Sujet capricieux… Perte du sens des valeurs morales… Phénomène de foire Décès en 1860 Exhumation en 1867 Crâne conservé au musée Warren de l’école de médecine de l’université de Harvard M. KEBIR 38 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Le syndrome frontal – modèles (1) : – Modèle de Luria - 4 opérations fondamentales à l’exécution d’une tâche : » Formuler un but » Planifier les étapes » Exécuter ces étapes » Les vérifier – Modèle de Shallice : dichotomie en les activités routinières et non routinières (activité en mémoire long terme) M. KEBIR 39 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Le syndrome frontal – modèles (2) : – Modèle de Damasio : » Absence de feed-back somatique à des stimuli émotionnellement chargés » Pas de séparation du corps et de l’esprit : « L’erreur de Descartes » Odile Jacob Ed. M. KEBIR 40 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE Antonio Damasio – L'erreur de Descartes serait de considérer l'esprit (l'âme) et le corps (le cerveau), comme deux entités distinctes, séparées et peut-être indépendantes l'une de l'autre. M. KEBIR 41 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE « L’erreur de Descartes », chez Odile Jacob Ed. M. KEBIR 42 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Le syndrome frontal – clinique (1) : » Troubles attentionnels » Altération de la mémoire court terme, recherche en mémoire long terme » Altération de la flexibilité mentale » Altération du processus d’inhibition psychique » Altération de la capacité à planifier une tâche, à élaborer une stratégie » Apathie » Hyperactivité, impulsivité, agressivité M. KEBIR 43 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Le syndrome frontal – clinique (2) : » Anosognosie, anosodiaphorie » Persévérations, stéréotypies comportementales » Troubles émotionnels : émoussement affectif, indifférence, irritabilité, jovialité » Troubles des conduites sociales : alimentaires, sphinctériennes, sexuelles » Réactions primitives : grasping, succion, imitation M. KEBIR 44 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE III – CLINIQUE – Le syndrome frontal – Tests : » » » » » » » Planification : test de Rey Résolution des problèmes : tour de Londres Sens de l’abstraction : test des fluences Flexibilité mentale : Wisconsin, TMT, stroop Inhibition mentale : Go - no go Test écologique : BREF Réel test écologique : « gâteau au chocolat » M. KEBIR 45 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE – Persévérations lors de la représentation d’une frise M. KEBIR 46 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR » Questions préalables à toute démarche thérapeutique » La démarche thérapeutique M. KEBIR 47 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Questions préalables : – – – – Le trouble relève-t-il de l’urgence thérapeutique ? Le comportement est-il globalement adapté ? Quels sont les domaines et les sujets en souffrance ? Le maintien à domicile est-il encore possible ? M. KEBIR 48 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR – Le trouble relève-t-il de l’urgence thérapeutique ? » Urgence médicale : IDM, EP, AVC, hypoglycémie… » Urgence chirurgicale : orthopédique (fracture), viscérale (perforation viscérale, étranglement herniaire, occlusion intestinale) » La douleur » Ne pas oublier les situations « gériatriques » : la pneumopathie, le globe vésical, le fécalome M. KEBIR 49 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR – Le comportement est-il globalement adapté ? » Trouble conjoncturel, en réponse à un contexte environnemental particulier ? (on peut ne pas traiter) » Trouble structurel, inscrit dans la durée ? (on peut traiter) M. KEBIR 50 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR – Quels sont les domaines et les sujets en souffrance ? » Agir sur chacun des domaines en cause : somatique, psychologique, cognitif, environnemental » Aide aux patients et aux aidants M. KEBIR 51 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR – Le maintien à domicile est-il encore possible ? » A défaut, hospitalisation du patient » Transfert éventuel en établissement de long séjour » Ou en secteur psychiatrique M. KEBIR 52 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Démarche thérapeutique : – Traitement de la cause – Traitement symptomatique – Diverses mesures M. KEBIR 53 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Démarche thérapeutique : – Traitement de la cause » somatique » sensorielle » psychiatrique » métabolique » toxique » iatrogénique » la douleur » L’environnement M. KEBIR 54 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Démarche thérapeutique : – Traitement symptomatique » Les neuroleptiques (NLP) ne sont pas référencés pour la maladie d’Alzheimer » Les NLP sont contre-indiqués dans la démence à corps de Lewy (syndrome malin aux NLP) » Certains NLP sont moins bien tolérés que d’autres (Haloperidol versus risperidone) » D’autres ont été mis en cause dans la survenue d’AVC (olanzapine) M. KEBIR 55 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Démarche thérapeutique : – Traitement symptomatique » Eviter autant que possible l’association de traitements à effet anticholinergique (troubles cardio-électriques : allongement QT, torsade de pointe) » Eviter autant que possible l’association d’un traitement anticholinergique à un traitement dopaminergique (induction ou majoration d’un délire) M. KEBIR 56 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Démarche thérapeutique : – Traitement symptomatique » Alternatives aux NLP * inhibiteurs de l’acetylcholinestérase - JAMA 2003 (Aricept*, Exelon*) * … et de la butylcholinestérase (Reminyl*) * antidépresseurs sédatifs (Seropram*, Athymil*) * antidépresseurs stimulants (Effexor, Norset) * anxiolytiques : Atarax*, les BDZ peuvent être confusogènes M. KEBIR 57 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE IV – CONDUITE A TENIR • Démarche thérapeutique : – Diverses mesures » Rassurer le patient » Éloigner l’entourage / lever l’isolement » Restaurer les repères » Éclairer, diminuer le niveau sonore » Remettre les appareillages auditifs, les verres correcteurs » Faire boire » Permettre un certain degré d’activité qui permet de retrouver le calme et facilite le sommeil M. KEBIR 58 TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SUJET ÂGE MERCI DE VOTRE ECOUTE M. KEBIR 59
