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CHSA 12/04/2007 Cas cliniques: L’infection urinaire Dr Levent .Équipe opérationnelle en hygiène – Référent en antibiothérapie. Centre Hospitalier de Sambre-Avesnois 1 Aujourd’hui, vous êtes l’urgentiste de garde et voici qu’arrive… 2 Aujourd’hui, vous êtes l’urgentiste de garde et voici qu’arrive… ► Mme M… 27 ans , 2° pare, enceinte de 6 mois ► Arrive aux urgences pour fièvre à 38°C ► Symptomatologie: pollakiurie, troubles digestifs, douleurs lombaires à droite Diagnostic probable: Pyélonéphrite aigue 3 Quels examens biologiques prescrivez-vous pour étayer cette hypothèse ? NFS et CRP 3 séries d’hémocultures (aéro-anaérobie à ½ h d’intervalle) BU ECBU 4 Qu’elle valeur donnez-vous à la bandelette urinaire (BU) ? Une simple valeur d’orientation Qu’attendez-vous comme résultat de la BU dans cette situation? ● Une positivité des nitrites signant la présence de bactéries productrices de nitrate réductase ● Une positivité des leucocytes témoins d’une réaction de l’hôte à l’infection Quels sont les pièges de cet examen? La non détection de certains germes dépourvus de nitrate réductase comme les cocci G+ et certains BGN comme P.aeruginosa Quelle est l’indicateur épidémiologique de cet examen et sa valeur? Sa VPN évaluée à 97% Quelle est la définition d’une VPN? 5 maladie + + TEST _ a VP b FP c FN d VN _ Sensibilité Spécificité Se= a/a+c Sp= d/d+b Probabilité que le test soit positif chez les malades Probabilité que la maladie existe chez un VPP= a/a+b sujet qui a un test positif VPN= d/c+d Probabilité que la maladie n’existe pas chez un sujet qui a un test négatif Probabilité que le test soit négatif chez les non malades 6 L’interne, qui est de garde ce jour là, vous demande quels sont les antibiotiques à élimination urinaire utilisables durant le 2° trimestre ? T1 T2 T3 Pénicillines Céphalosporines Aminosides Sulfamides Nitrofuranes Quinolones 7 T1 T2 T3 Pénicillines Oui Oui Oui Céphalosporines Oui Oui Oui Aminosides Non Non Non Sulfamides Non Non Non Nitrofuranes Non Oui Non Quinolones non non non 8 L’interne insiste…Quel germe doit-on cibler en priorité ? E.coli Quels antibiotiques sont utilisables sur ce germe durant le 2° trimestre pour traiter une pyélonéphrite en 2007 en France et pourquoi? Les C3G car: Les niveaux de résistance en France d’E.coli sont de: ● 40% pour l’amoxiciline ● 20 % pour l’association amoxicilline-Ac clavulanique ● 15-40 % pour le cotrimoxazole ● 5-10 % pour les Q1G ● 3-5 % pour les FQ ● 2-3% pour les C3G 9 Amoxicilline S R R R R R R Amoxicilline - Ac clavulanique S S I/R R R R R Ticarcilline S R R S R R R C1G S I I/R R S R R C2G S S S/R S S R R C3G S S S S S R R Céphamycine S S S S/R S S R Céfépime S S S S R S Imipénème S S S S S S S Phénotype sauvage Pénicillinase de bas niveau Pénicillinase de haut niveau Céphalosporinase TRI BLSE CASE HN 10 Infection urinaire et grossesse: quelques données épidémiologiques 3-8 % vs 1-3 % chez le femme jeune non enceinte Fréquente dès le 2° mois Bactériurie asymptomatique (BA) fréquente entre la S9 et S17 et persistante durant toute la grossesse Cystite aigue (CA) 2-3% PNA 1-2% (surtout les 2° et 3° trimestres) 20 à 40% des BA non traitées se transforment en PNA 11 Pour cette patiente, quels sont les principes de votre prise en charge? Ou, comment, avec quoi, pendant combien de temps ? Prise en charge hospitalière au début Traitement parentéral par une C3G: Claforan® 1g/8h ou Rocéphine® 1g/24h Traitement secondairement adapté en fonction de l’antibiogramme Relais PO après 48-72h d’apyréxie pour une durée de 15j-3 semaines surveillance mensuelle de l’ECBU jusqu’à l’accouchement (récidives) 12 Vous sortez de garde après une nuit difficile, à peine arrivé chez vous… Votre voisine, charmante par ailleurs, vous téléphone pour un conseil: Elle présente une pollakiurie et des brûlures mictionnelles sans fièvre depuis 2 jours Elle en est à sa 4° cystite cette année. Elle a déjà bénéficié par 2 fois d’un traitement antibiotique mais elle ne se souviens plus du nom des antibiotiques prescrits 13 Décrivez les principales formes de cystites possibles femme jeune (15-65 ans) signes urinaires isolés, pas d’uropathie évolution favorable, éradication spontannée fréquente (diurèse) risque faible de pyélonéphrite Cystite simple au moins 4 épisodes/an réinfections itératives à partir des germes périnéaux sans uropathie facteurs de risques: rapports sexuels, boissons insuffisantes, constipation, mictions rares… Cystite récidivante cystite + dysurie et uropathie sous-jacente (résidu mictionnel Cystite compliquée par obstacle ou dysfonctionnement, lithiase, tumeur…) récidives fréquentes risque de complication (PNA) 14 Quels sont les principes de la prise en charge d’une cystite récidivante ? Mesures générales Si l’anamnèse n’est pas contributive, il semble judicieux de proposer à votre voisine un bilan urologique et ou gynécologique De conseiller des mesures d’hygiène complémentaires: miction postcoïtales, diurèse abondante, régularisation du transit… Mesures spécifiques Réalisation d’un ECBU Schéma thérapeutique ► Antibiothérapie curative au cas par cas ► Schéma long: 5-10 jours ► Schéma court possible en cas de germe « facile » à traiter et avec plusieurs ECBU isolant la même souche (décision sur bandelette) 15 Comment interpréter les données de l’ECBU ? L’examen direct apporte une orientation certitude devant une leucocyturie et une bactériurie significatives Quel est le seuil significatif de la leucocyturie ? ≥ 104 éléments/ml ou 10 éléments/mm3 Quel est le seuil significatif de la bactériurie ? ≥ 103 UFC/ml pour les cystites aigues à coliformes ≥ 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites ≥ 105 UFC/ml pour les cystites aigues à non coliformes 16 Votre voisine, charmante par ailleurs mais qui commence à devenir pénible, vous téléphone 10 mn plus tard car elle a retrouvé les résultats du dernier ECBU qui date de 3 semaines et qui isole un E.coli dont la sensibilité est la suivante: Amoxicilline R Amoxicilline - Ac clavulanique S Ticarcilline R C1G I Céfotaxime S Gentamicine S Triméthoprime-sulfaméthoxazole S Noroxine 800 mg/j Ac nalidixique R Norfloxacine S Nitrofurandoine S ● En cas d’échec il faut lui conseiller de refaire un ECBU en lui rappelant les précautions à respecter lors du prélèvement Quel est votre attitude thérapeutique ? ● on initie d’emblée un traitement sur la base de ce résultat ● on choisi un traitement long (5-10j) ● on privilégie une FQ non systémique: 17 Si votre voisine devait à nouveau présenter une récidive, quel serait votre prise en charge (à part déménager) ? Une antibioprophylaxie peut être proposée: ● au long cours ● Posologie inférieure aux doses curatives ● réduction de l’inoculum et diminution de l’adhésion bactérienne Produits Posologie (mg) Cotrimoxazole (Bactrim) 80/400 Nitrofurantoine (Furadantine) 50-100 18 Vous profitez enfin de votre après-midi pour aller rendre visite à votre grand-mère qui est hospitalisée en SSRLD… ► Elle est agée de 84 ans ► Sondée à demeure (sondage urinaire clos) ► Apyrétique le jour de votre visite ► Le gériatre, à temps très partiel, n’est pas là cette après-midi et l’infirmière vous connaissant vous montre l’ECBU de votre grand-mère réalisé il y à 5 jours car les urines semblaient sales… ► Résultat de l’ECBU: ● Bactériurie supérieure à 106 germes/ ml à K.pneumoniae CTX-R ● leucocyturie 104 / ml Quel est votre diagnostic et quelles sont les consignes à faire passer ? 19 Diagnostic ? Infection urinaire sur sonde asymptomatique Qu’elle est votre attitude pratique devant le tableau clinique et les résultats de l’ECBU ? ► Abstention thérapeutique: il s’agit d’une colonisation du matériel de drainage sans impact clinique dans ce cas précis ► Il faut placer cette patiente en isolement contact car elle est porteuse d’une bactérie multirésistante à fort potentiel épidémique (il s’agit d’une EBLSE) 20 BLSE CASE Amoxicilline R R Amoxicilline - Ac clavulanique R R Ticarcilline R R C1G R R Céphamycines S R Céfotaxime R R Ceftazidime R R R-I S Imipénème S S Gentamicine R R Amikacine S S Triméthoprime-sulfamétoxazole S S Péflacine R R Ciprofloxacine R R Céfépime Interprétation de l’antibiogramme en fonction du mécanisme de résistance 21 Quelques remarques… La leucocyturie n’à aucun intérêt chez le patient sondé La BU ne peut pas être utilisée chez le patient sondé Qui traiter en cas de colonisation urinaire: ► neutropénique, immunodéprimé, femme enceinte ► patient en situation pré-opératoire(chirurgie et exploration urologique…) ► patients porteurs de prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque lors de manœuvre invasive Incidence journalière d’acquisition d’une IUN sur sonde: 3-10%/j de sondage, 100% à J30 22 La journée tire enfin à sa fin, vous vous installez confortablement devant « question pour un champion », quand soudain… ► vous présentez des frissons, une T° à 38°C ► une sensation de pesanteur sus-pubienne ► des brûlures mictionnelles discrètes ► vous vous souvenez que depuis 3-4 jours vous êtes fatigué et que cette pesanteur pelvienne semble augmenter Quel est votre auto-diagnostic ? (je vous rappelle que vous êtes un homme…un vrai!) Une prostatite aigue 23 Rappels cliniques de la prostatite aigue Forme typique: signes fonctionnels urinaires, un syndrome infectieux, une prostate douloureuse au TR Formes moins évocatrices: ► syndrome infectieux isolé ► forme atténuée peu ou pas fébrile ► forme à TR normal ► forme associée à une pyélonéphrite 24 Quels sont vos arguments paracliniques pour confirmer le diagnostic ? L’ECBU standard (2°jet) avec un seuil de bactériurie ≥ 104 CFU/ml Dosage du PSA non systématique Echographie des voies urinaires: ► prostatique (éventuel abcès) ► surtout, état des voies urinaires Echographie endo-rectale si diagnostic hésitant ou T° persistante (abcès prostatique) 25 Attitude thérapeutique ? En théorie, quels sont les ATB à privilégier ? Niveaux de diffusion Bêta-lactamines Sulfamides Aminosides Cyclines Triméthoprime Quinolones 26 Attitude thérapeutique ? En théorie, quels sont les ATB à privilégier ? Niveaux de diffusion Bêta-lactamines Sulfamides Aminosides + Cyclines + Triméthoprime ++ Quinolones ++ Mais en phase aigue, l’inflammation locale permet la diffusion des ATB 27 Attitude thérapeutique ? Schéma thérapeutiques ? Formes sévères Formes moins sévère C3G parentérale ou FQ systémique + Aminoside FQ systémique orale ► Dans les 2 cas, relais oral (FQ ou cotrimoxazole) même pour les souches sensibles aux aminopénicillines ► TT minimum de 3 semaines 28 Pour conclure…. Schéma thérapeutiques proposés 29 Bactériurie asymptomatique de la femme Enceinte Non enceinte 400mg/j pendant 10j Pas de traitement 30 Cystite Dose unique: Monuril 3g ou Monoflocet 400 mg ou Bactrim forte 3 cps en une prise TTcourt de 3 jours: Noroxine 800 mg/j Cystite aigue simple (femme < 65 ans non enceinte) Cystite récidivante TT curatif: Noroxine 800 mg/j ou Oroken 400 mg/j ou Bactrim 1 cp/j pendant 5-10j Prophylaxie: Furadantine 50-100 mg/j Cystite compliquée (femme >65 ans avec comorbidité) TT long ≥ 5j Oflocet 400 mg/j, Oroken 400 mg/j L’adaptation à l’antibiogramme est la règle 31 Pyélonéphrite Durée du TT: 10-21j Rocéphine 1g/j ou Claforan 1g/8h ou Oflocet 200mg/8h Relai PO après 24-48h d’apyréxie: Oroken 200 mg/12h ou Oflocet 200 mg/12h Aigue non compliquée Aigue compliquée Durée du TT: 21j C3G ou Oflocet 200 mg/12h + gentalline 3 mg/kg/j pendant 48-72 h Relai PO après 24-48h d’apyréxie: Oroken 200 mg/12h ou Oflocet 200 mg/12h ou autre molécule en fonction des résultats de l’antibiogramme L’adaptation à l’antibiogramme est la règle 32 Prostatite aigue Durée du TT: 3-6 semaines Rocéphine 1g/j ou Claforan 1g/8h ou Oflocet 200mg/8h + gentalline 3 mg/kg/j pendant 48-72h Sévère Non sévère Durée du TT: 3-6 semaines Oflocet 200mg/8h PO ou Bactrim fort 1cp/12h L’adaptation à l’antibiogramme est la règle Relais PO après 72h d’apyréxie 33 Infection urinaire sur sonde Asymptomatique Symptomatique Pas de traitement Durée du TT: pyélonéphrite: 10j prostatite: 21 j L’adaptation à l’antibiogramme est la règle 34 En l’état actuel des résistance, il faut réserver l’utilisation de la ciprofloxacine au traitement des infections documentées (ou forte suspicion) mettant en cause P.aeruginosa. En effet,la ciprofloxacine possède les CMI les plus basses vis à vis de P.aeruginosa. 35
