Prise en charge

Cyril AUDOUY
19/11/2013
Fonctionnement
 Toujours faire le tour du dossier
 Discuter du dossier avec le chef des Urgences
 Toujours biper l’interne de chirurgie viscérale
 Bip 847 en journée
 Bip 848 la nuit
 pas d’hospitalisation sauvage en chirurgie:
 Responsabilité ++
 La nuit: Binôme Ortho/Viscéral
 1 interne de chir: garde sur place (bip 848)
 1 interne de chir autre spécialité: astreinte => Pas d’appel
direct sauf si feu vert du 848
Examens/Bilan
 Laisser le patient à jeûn !! (Pas de tabac, pas de boisson, pas
de nourriture)
 Interrogatoire+++, ATCD+++, TTT+++,
sphère urologique+++ et gynécologique+++
 Examen physique: Inspection +++ ATCD chir abdo,
Palpation+++ défense, contracture,
 Bilan biologique: NFS, plaq, iono, urée, créat, Bhépatique
complet, lipase, BHCG + groupes RAI et Coag
 Bilan: BU +-ECBU
=> Evoquer un ou plusieurs diagnostics
 Imagerie +++
Réflexes
 Si suspicion clinique de Sd Occlusif:
=> Pose de SNG +++, AVANT Imagerie
 Si hernie étranglée
Pas d’imagerie !!
bip interne de chir pour bloc en urgence!!
Pathologies
- Appendicite
- Occlusion
- Hernie
- Cholécystite-angiocholite
- Pancréatite
- Diverticulite sigmoïdienne
- Péritonite
- Infarctus mésentérique
- Mais aussi SAV: problème de
jéjunostomie, chambre
implantable,…
Pathologie vésiculaire lithiasique symptomatique:
Colique hépatique
Douleur transitoire de l’HCDt; apyrexie
Bilan:
- Bio: NFS- CRP- BH (augmentation enzymes, transitoires)- Lipase
- Echographie à l’hôpital: Calculs intra vésiculaire, pas de cholécystite
CAT:
Antalgique, antispasmodique, bip interne chir dig
RAD avec CONSULT avec un Chir dig dès le lendemain et Bio (BH) de contrôle
=> Cholécystectomie programmée
Sauf si hyperalgique ou crises répétées
=> hospitalisation et cholécystectomie « en urgence »
Pathologie vésiculaire lithiasique symptomatique:
Cholécystite aiguë, angiocholite
Bip chir dig,
Hospit,
Chirurgie en urgence.
Appendicite Aiguë
Dlr FID ; Fébricule ; Nausées ; Vomissements ; Psoitis ; Mc Burney ; Bloomberg
NFS ; CRP ; béta HCG ; BU ; Préop
Echographie ou TDM: Indispensable pour CHIR
Variations anatomiques:
-Rétro-caecales : douleurs lombaires
-Sous hépatiques ( Cholécystite Aigue )
-Pelviennes ( Torsions annexes )
-Méso cœliaques : occlusion fonctionnelle
Prise en charge :
Hospitalisation: Bilan préop et cs anesth
A jeun
Antalgiques
Bloc « en URGENCE »=> Appendicectomie sous cœlioscopie
Complications :
Plastron -> Abcès péri appendiculaire -> Péritonite appendiculaire
Hernie
Inguinale: Au-dessus de la ligne de Malgaigne
Crurale: En-dessus de la ligne de Malgaigne
Ombilicale
Hernie NON-COMPLIQUEE
Hernie étranglée
-Pesanteur
-Gene
-Impulsive à la toux
-Douloureuse,
-Non impulsive à la toux => Diagnostic CLINIQUE
-Non réductible
+/- Sd occlusif (Tube digestif )
Prise en charge :
Programmer une chirurgie sans urgence
-> CONSULT avec Chir dig dès lendemain
ReCs en urgence si signes de hernie
étranglée
Prise en charge :
tentative de réduction (+ semi urgence,
hospitalisation pour surveillance en milieu
chirurgical) IRRED urgence
Pas d’examen paraclinique!! Diagnostic clinique (sauf doute)
Syndrome occlusif
Dlrs abdo / Arrêts des Matières et Gaz /Nausées , vomissements
Chirurgie abdo ? Orifices herniaires ? Douleurs ulcéreuses
Mécanique : endoluminal : Bézoard , fécalome
pariétal : inflammatoire , néoplasique , IIA …
extraluminal : bride , volvulus , hernie étranglée…
Paralytique : Ileus fonctionnel , trouble métabolique
Scanner abdominal ( Avec Injection de PdC si possible)
Prise en charge:
A jeun!
SNG en aspi douce
Réhydratation (compensation volume / volume au-dessus de 500cc)
CHIR devant gravité cliniques ou radio:
->Défense abdominale, fièvre, signes cliniques de choc (marbrure, anurie..)
Syndrome occlusif,
VVP , SNG
Scanner clinique, biologique et/ou radio?
Signes de souffrance
Souffrance digestive :
défaut de
réhaussement de
paroi, épanchement,
pneumatose
Pas de souffrance
Grêle
Surveillance simple
avec aspi
Colon
Chirurgie / traitement
endoscopique
Chirurgie
urgente
Diverticulite sigmoidienne
Dlr FIG, Fièvre, fécalurie? Pneumaturie?
NFS CRP iono BU+/- ECBU (+/- Préop)
Scanner abdominal injecté!!
Prise en charge :Classification de Hinchey
Stade 1
Phlegmon ou abces
péricolique
Stade 2
Abces pelien , abdominal ou
retroperitonéal
Stade 3
Péritonite purulente
généralisée
Stade 4
Péritonite stercorale
Traitement médical +/- drainage
Chirurgie à froid ( 2 mois )
Chirurgie urgente => Hartmann
TTT médical: Antalgiques, antispasmodiques, ATB (ROCEPHINE 1g/1 et FLAGYL 500mg 3/j), à jeun
puis réalimentation progressive jusqu’à régime sans résidu
Complications : Fistule vésico sigmoidienne Abces péritonite, sténose, hémorragie
Ischémie mésentérique
Dlr Abdominale Aigue ; Vomissements ; diarrhées sanglantes
Terrain :
Polyvasculaire ; FA non anticoagulée; post chirurgie lourde avec bas débit cardiaque
NFS- CRP- IONO- Lactates artérielles- GDS - Préop
Scanner abdominal injecté
Prise en charge:
Traitement du choc
ATB double large
Laparotomie exploratrice en urgence extrême!
Nécrose étendue -> fermeture (palliatif)
Nécrose limitée -> Résection segmentaire si possible
Péritonite
 Ulcère perforé: AINS, ttt anti-ulcéreux…
 Perforation diverticulite (Hinchey 3 et 4)
Autres
 Chambre implantable ulcérée => Retrait sous locale
 Sonde de Jéjunostomie/Gastrostomie:
=>Reposer une sonde le plus rapidement, peu importe le
type de sonde!!
Pièges
 IDM inférieur: Sd douloureux abdo avec vomissement
 ISA
…
Bon courage…