Prise en charge prophylactique des formes familiales à
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Prise en charge prophylactique des formes familiales à haut risque de cancers colorectaux Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine Juin 2015 - Vittel Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch PAF : 1% des CCR MAP : 1-2% des CCR HNPCC : 3-5% des CCR Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose • 113 patients avec CCR < 50 ans • 54% ATCD familiaux demandés • 12% ont vu un généticien Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion PAF • Polypes adénomateux colorectaux – Nombre : 100 à >1000 – Age 10-12 ans – Transformation inéluctable maligne • Exceptionnel avant 15 ans – Mais dysplasie sévère dès l’âge de 12 ans • À l’âge adulte – Près de100% risque de CCR à 40 ans Iwama T, Cancer 1994 - King JE, Mayo Clin Proc 2000 Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion PAF • Polypes adénomateux duodénaux – 20-80% des patients – Localisation : 2ème duodénum ++ – Cancer duodénal • 200 à 300 fois plus fréquent – 3ème cause de mortalité • Tumeurs desmoïdes – – – – – 10-25% Prolifération mésenchymateuse (Fibroblastes) 2ème cause de mortalité Pas de potentiel métastatique Localisation • Paroi abdominale antérieure • Mésentère – Risque d’occlusion digestive, de compression Saurin JC, Gastroentérol Clin Biol 2001 – Penna C, J Chir 2001 Introduction Phénotype Chir Polypose PAF ATCD familiaux de desmoides +++ p<0,0001 Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion MAP – Nombre de polypes • • • • 15-100 +++ ( 30% de mutation identifiées) Pas de localisation préférentielle 45 ans Association possible avec polypes festonnés/ hyperplasiques Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch MAP – Cancer colorectal ++++ • • • • 50% implication sur la prise en charge RR= 30-50 Pas d’histologie particulière Pas d’intérêt de l’IHC Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch MAP – Autres lésions • Polypes duodénaux risque de cancer • Polypose glandulo-kystique gastrique • Cancer/hyperplasie/adénome sébacés ++ – Muir-Torré avec HNPCC / polypose MYH • Autres cancers ??? • Pas de tumeur desmoïde Conclusion Introduction Lynch Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose • Chirurgie Colorectale Lynch • Curative ++++++ • Prophylactique -• Palliative --------• Préventive ++/-- Chir Lynch FAP ------++++++ --------++/-- Conclusion MUTYH ++++ +++ --------++/-- Introduction Phénotype PAF connue • Rectosigmoïdoscopie vers 1012 ans • En cas de polypes coloscopie complète annuelle Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Lynch connu • Chromoendoscopie dès 20-25 ans • Puis tous les 18/24 mois • Cancer • Polypes trop nombreux • Dysplasie Ht grade • 1 cm • Chirurgie curative/préventive • Chirurgie prophylactique Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Mutation 1309 (la plus fréquente) → phénotype plus sévère ? 74 patients (11 families différentes) avec mutation 1309 Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale • Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale Introduction Phénotype Chir Polypose • Database St Marks – 427 AIR réalisées entre (1925 – 2008) Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Multivariate analysis Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Anatomose Iléo-Anale • PAF avec polypes rectaux > 20 (pour certains > 5) • PAF profuse (> 1000 polypes) • PAF avec cancer colique (TME + curage colique) • PAF avec cancer du rectum > 1 cm de la ligne pectinée • PAF avec polype rectal en dysplasie sévère ou > 3 cm • ATCD familial de tumeur desmoide ?? • PAF chez un patient de plus de 40 ans • PAF chez un patient dont la surveillance du rectum sera difficile Surveillance annuelle +++ Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Anatomose Iléo-Rectale • PAF avec atteinte modérée (< 1000 polypes), moins de 5 polypes rectaux, patient acceptant le risque et la surveillance • Entre 6 et 19 polypes rectaux : discussion • Femme en âge de procréer • PAF avec cancer colique métastasé Garder la charnière recto-sigmoïdienne Surveillance annuelle +++ Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose 140 FAP patients Operated from 1963-2012 5% at 5 years – 53% at 30 years Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose 24% 5% Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch • Cancer du rectum – 10% avant AIA (follow-up : 16 ans (0-50) – 2% après AIA (follow-up : 7 ans (0-13) – à 10 ans cancer rectal • 4.4% avant AIA • 2.5% après AIA Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch ILEOSTOMIE TERMINALE Cancer du bas rectum < 1 cm de la ligne pectinée Indication d'AIA mais fonction sphinctérienne déplorable Refus du patient de l'anastomose iléo-anale PAF avec ATCD de résection du grêle Iléostomie continente ? Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • 49 patients (34 années) – RCH, FAP, autres – 32 après introduction AIA • Morbidité précoce 35% • Morbidité tardive 65% – 50 réinterventions… – 56% aucune incontinence – 5 poches réséquées – 4 cathétérismes / jour Parc Y., et al., Dig Liv Dis 2011 Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • Traitement des porteurs bi-alléliques MUTYH • Polypose dégénérée ++++ (Kc fréquent) • CT + AIR ou CPT + AIA carcinologique • Polypose non dégénéré • CT + AIR ou CPT + AIA • Pas d’indication à une chirurgie prophylactique (si pas ou peu de polypes) Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Réservoir iléal (J +++, W, S) Manuelle / Mécanique ? • Mécanique : plus facile, plus rapide, moins de tension • Manuelle → mucosectomie ++ (des micropolypes sont très souvent trouvés sur la pièce de mucosectomie) • Pas de différence sur la morbidité • Même qualité de vie, même résultats fonctionnels Savoir réaliser les deux techniques +++ Remzi et al. Dis Colon Rect 2001 Kartheuser et al. Fam Cancer 2006 Lovegrove et al., Ann Surg 2006 Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Phénotype Introduction Chir Polypose Chir Lynch Conclusion ILEOSTOMIE ? Augmente la morbidité (débit élevé, brides, hernie parastomiale...) Limite le risque de fistule et de sepsis Peut être évitée si : – – – – – Anastomose sans tension et bien vascularisée Geste sans difficulté Pas de comorbidité (corticoïdes ++) Chirurgien expérimenté Patient prévenu Heuschen et al. B J Surg 2002 Introduction Phénotype Chir Polypose Iléo + (n=14) Iléo – (n=57) PAF (n=35) 4 (11%) 31 (89%) RCH (n=36) 10 (28%) 26 (72%) Chir Lynch Conclusion Anastomose sous tension Dig Liv Dis. 2012; 44(2) Introduction • N=162 Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose • 23/138 (27%) pb de fécondité – 9 échec (6%) • Impact de la cœlioscopie ?? Chir Lynch Conclusion Phénotype Introduction Chir Polypose 63 femmes opérées pour AIA en coelio • 11 PAF (17%) • 15 désir de grossesse (24%) 73% grossesse spontanée 2 PMA Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion AIR Age du patient Vieux Jeune AIA +++++ +++++ Sexe Homme Femme (désir de grossesse) ++++ Bonne Mauvaise +++++ ++++++ ++ Continence ++++ Surveillance du rectum possible Oui Non ++++ ++ +++++++ Type de mutation APC MUTYH +++ ++++ +++ + Charactéristiques des polypes Dysplasie Ht Grade, > 3 cm Dysplasie Bas Grade, < 1 cm ++++ Cancer Colorectal Cancer rectum Cancer du colon Cancer du colon avancé ++ ++++++ Tumeur Desmoide Risque élevé Risque Faible + +++ ++++++ ++++++ ++++ +++++ +++ Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch • Cancer du colon • Colectomie segmentaire • Colectomie subtotale + AIR Chirurgie Extensive • Cancer du rectum • +/- RCT TME • Coloproctectomie totale et AIA Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • CRC synchrones • AIS/AIR (CCR gauche et droit) • AIA (cancer colon + cancer rectal) • Lynch prouvé • Rarement connu pour le cas index • IHC / MSI sur la biopsie ? • Syndrome X/family history ? • Amsterdam + • MSS Introduction Phénotype • Modèle de Markov Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • Pas d’indication à une colectomie étendue • Patient > 50 ans • Cancer colorectal avancé • T4 • M+ • Ganglions très suspects d’envahissement Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion – N=382 patients – Suivi moyen 9 ans (1-40 ans) • 332 colectomies segmentaires (87%) vs. 50 (17%) AIR Seul facteur indépendant Suivi endoscopique équivalent 80% Survie identique : 98% 10 ans 10 cm de colon réséqués 30% de Kc en moins Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose 34 (71%) : stade I ou II 12 (25) : stade III 2 (4%) : stade IV Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Délai médian : 69 mois n=51 (92.7%) 4 cancers d’intervalle (7.3%) < 12 mois Tous CRC : stade I ou II 34 (71%) : stade I ou II Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • > 2000 patients (Dutch database) • Cancer d’intervalle (n=29, <1.5%) • Diagnostiqués < 24 mois après coloscopie • Que MLH1 ou MSH2 • MSH6 : 23% de la cohorte Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • Résection incomplète • Field effect • Muqueuse d’aspect normal à proximité d’une néoplasie présente déjà des modifications morphologiques • Croissance adénomes plus rapide • Résection de toutes les lésions +++ • Délai entre 2 endoscopies < 2 ans Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype 51 colectomies segmentaires 53 colectomies subtotales Chir Polypose Chir Lynch Conclusion QoL (SF-36) : identique Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion • 33 proctectomies • Lynch confirmé (n=4) • Suivi 10,7 ans • 60% patients sans aucune récidive • • 40% adénomes 5% CCR Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch – Hystérectomie/ovariectomie prophylactique ? Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose • Database Lynch : 1069 mutés, 1146 WT • 64% des décès sont liés au cancer – 61% non liée au colon-rectum ou à l’utérus Chir Lynch Conclusion Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion PAF et HNPCC : transmission autosomique dominante (gène APC, système MMR) MAP : transmission récessive (gène MUTYH) • Mortalité plus liée au CCR • • Kc duodénaux et Tumeurs desmoides : PAF Autres cancers du spectre : HNPCC • Chirurgie prophylactique : PAF • AIA / AIR : nb de polypes rectaux +++ • AIA : coelioscopie, sans stomie, fertilité conservée • AIR : garder la charnière • Chirurgie carcinologique précoce (dépistage) • HNPCC : CST +AIR > colectomie segmentaire ? • MAP : CST + AIR • Surveillance: • Segment digestif restant (AIA, rectum, colon) • Autres atteintes (duodénum, utérus, ovaires, desmoides) • Des apparentés selon la présence de la mutation Prise en charge prophylactique des formes familiales à haut risque de cancers colorectaux Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine Juin 2015 - Vittel
