Brimioulle et al. Hyponatremia in neurological patients

BRIMIOULE ET AL., INTENSIVE CARE MED
2008
DESC RÉANIMATION MÉDICALE NICE 2010
DAO EMMANUEL
Introduction
 Hyponatrémie :


Fréquente en réanimation (mannitol,…)
Lorsqu’elle est « vrai » (avec hypo-osmolarité plasmatique), risque
d’aggravation des lésions neurologiques
majoration de l’œdème cérébral
 Aggravation de l’hyper tension intra crânienne

 Donc nécessité de diagnostic et de prise en charge rapide
 Parmi les diagnostics à évoquer on compte le syndrome
de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) et le
Cerebral Salt Wasting (CSW)
Introduction (2)
 SIADH :
 Sécrétion inadapté d’ADH en regard de l’osmolarité
plasmatique
 Responsable d’une rétention d’eau libre entrainant une
hyponatrémie de dilution
 Causes multiples (néoplasiques, médicamenteuses,
infectieuses…)
Introduction (2)
 SIADH :

Sur le plan clinique (en dehors des symptômes liés à
l’hyponatrémie) : pas de signes d’hyper ou d’hypovolémie

Sur le plan biologique :
hypo osmolarité plasmatique (<275 mOsm/l)
 osmolarité urinaire inadaptée (> 100 mOsm/l)
 hypo uricémie (< 240 mcmol/l)
 natriurèse > 40 mmol/l (ou FE Na > 1%)


Traitement : restriction hydrique en première intention
Introduction (3)
 Cerebral Salt Wasting (CSW) :

Hyponatrémie secondaire à une perte rénale de sel entrainant
une hypo volémie plasmatique secondaire à la polyurie
osmotique, stimulant la sécrétion « adaptée » d’ADH

La fuite rénale de sel serait liée à la sécrétion de « facteurs
natriurétiques » (BNF, BNP…)

Décrit initialement dans le cadre des hémorragies sous-durales
Introduction (3)
 Cerebral Salt Wasting (CSW) :

Sur le plan clinique : signes d’hypo volémie

Sur le plan biologique : tableau identique, la FE phosphore
est parfois élevée (>20%) avant la prise en charge

Traitement : correction de l’hypovolémie par apport de
sérum salé
Introduction (3)
 Controverses concernant l’existence du CSW :
 Liés aux difficultés d’évaluation de la volémie
 Les auteurs proposent de déterminer la volémie par
le biais de la mesure du volume d’hématie par une
méthode au Chrome 51 marqué (gold standard)
 Leur hypothèse de travail : peu d’hypo volémie chez
ces patients, donc hyponatrémie principalement liée
à un SIADH.
Matériel et méthode
 Etude prospective monocentrique
 Menée de septembre 2000 à août 2003
 Patients porteurs d’une détresse neurologique aigue
admis en service de réanimation (Erasme Hospital,
Bruxelle)
 Tableau biologique d’hyponatrémie avec hypo
osmolalité compatible avec un SIADH
 20 patients en hyponatrémie, 20 patients contrôles
Matériel et méthode (2)
 Critères d’inclusion :
 Na P < 130 mmol/l
 Osmolalité P < 270 mosm/kg
 Na U > 20 mmol/l
 Osmolalité U > 200 mosm/kg
 Critères d’exclusion :
 Insuffisance rénale, surrénalienne
 Hypothyroïdie
 Cirrhose hépatique, insuffisance cardiaque
 Signes cliniques de surcharge ou de déshydratation
 Pas de traitement récent (<24h) par stéroïdes, diurétique,
mannitol, ou urée.
Matériel et méthode (3)
 Bras contrôle :
 Patients en normo natrémie matchés
 Prise en charge initiale :
 Inclus après 48h d’admission
 Détermination de la volémie par méthode au chrome marqué
 Bras hyponatrémie : sérum physiologique (2l minimum/24h)
 Bras normo natrémie : 2 litres de soluté adapté au
minimum/24h
 Estimation de la volémie :
 Mesure du volume d’hématie par méthode au chrome
 Calcul du volume plasmatique et du volume de sang total en
connaissant l’hématocrite et le poids du patient
Résultats
Résultats (2)
30
40
70
Normales :
- RBC : 30 ml/kg
-Plama volume :
40 ml/kg
- Blood volume :
70 ml/kg
Résultats (3)
Résultats (3)
Discussion
 Interprétation des auteurs :

volume sanguin faible chez les patients en défaillance
neurologique pris en charge en réanimation (la valeur
normale n’est pas applicable)
o identique dans la population en hypo ou normo natrémie
o donc hypo natrémie avec normo volémie = SIADH
Discussion (2)
 Conclusion en contradiction avec 3 études
antérieures :



Études anciennes
Faibles effectifs
Bras contrôle discutable
 Interprétation du résultat principal sujette à caution
Discussion (3)
 Pas d’analyse des variations d’uricémie et de fraction
excrétée d’urate après correction (hors différence
souvent faite a posteriori)
Discussion (4)
 Pas de donnée sur l’évolution des patients inclus.
 Concept récent de Renal Salt Wasting (Maesaka et al.,
Kidney International 2009)

Hyponatrémie type CSW décrite chez des patients non porteurs de
lésions cérébrales
Patients VIH
 Fracture du col fémoral

 Diagnostic différentiel : néphropathie interstitielle avec
perte de sel.
Conclusion
 Cette étude ne permet pas de clore le débat
 Elle illustre les difficultés d’évaluation de la volémie
en particulier chez les patients de réanimation.