VIGI-PHARMA N° 12 / Avril 2009 Bulletin d’informations pharmaceutiques Service Pharmacie Centre Hospitalier Spécialisé du Jura Rédacteurs : Christel Chalmendrier (Poste 1284) et Guy Martin (Poste 1397) BREVES DE L’AFSSAPS EDITORIAL Plus de 6 mois sans nouvelles de VIGI-PHARMA, vous deviez trouver le temps long, non ?! Heureusement, ce nouveau VIGI-PHARMA sort des corbeilles en même temps que les premières fleurs printanières ! Nous espérons que vous y trouverez des sujets intéressant votre pratique quotidienne, peut être aussi que certains faits titilleront votre esprit critique, dans tous les cas, c’est fait pour ! N’oubliez pas de rester vigilants et de nous déclarer les évènements iatrogènes graves ou inattendus ! Nous restons à votre disposition, LES REDACTEURS. ACOMPLIA* (Rimonabant) AMM suspendue. ACOMPLIA*, premier médicament antagoniste des récepteurs CB1 aux cannabinoïdes avait été promu en 2006 dans le traitement des sujets obèses ou en surpoids avec des facteurs de risque associés (Diabète de type 2, dyslipidémie) conjointement à un régime hypocalorique et à l’exercice physique. Dès le départ, troubles de l’humeur, dépressions et troubles du sommeil ont été notifiés (dont 125 cas graves de troubles dépressifs rapportés en France) ce qui avait conduit à une modification du RCP en 2007 et 2008. Fin 2008, le nombre de dépressions et de suicides causés par le rimonabant est devenu si important que l’Agence européenne a (enfin !) suspendu l’AMM. EQUANIL* (Méprobamate) 400 mg/5 ml solution injectable IM Restriction de l’indication. Désormais il ne s’agit plus que d’un traitement de deuxième intention dans les états aigus d’anxiété ou d’agitation sur une période la plus brève possible (max : 3 jours). Il est bon de rappeler que le méprobamate est responsable d’accidents hématologiques et de réactions cutanées et d’hypersensibilité. - CONTRE-INDICATION DES ANTIHYPERTENSEURS ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II (ALIAS SARTANS) ET DES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) AU COURS DES 2E ET 3E TRIMESTRES DE LA GROSSESSE et leur utilisation déconseillée lors du 1er trimestre. (rappels) Malgré l’information diffusée en 2003, des effets indésirables graves voire mortels consécutifs à une telle exposition continuent d’être rapportés au réseau français de pharmacovigilance, il s’agit d’insuffisances rénales fœtales et/ou néonatales parfois compliquées d’anomalies des membres, de la voûte du crâne, voire de mort in utero. PERFALGAN* (Paracétamol) sol 10 mg/ml (Flacons de 1G) pour injection IV Le risque d’hépatotoxicité du paracétamol, en particulier par voie IV, est majoré en cas : d’insuffisance hépatocellulaire, d’insuffisance rénale sévère, de malnutrition chronique, d’alcoolisme chronique et de déshydratation : la dose maximale journalière ne devra pas dépasser 3 g chez ces patients. En cas de surdosage, le risque d’atteinte hépatique est particulièrement à craindre chez : les sujets âgés, les jeunes enfants, les patients ayant déjà une atteinte hépatique, en cas d’alcoolisme chronique, de malnutrition chronique et chez les patients recevant des médicaments inducteurs enzymatiques. Lettres aux prescripteurs, Afssaps, http://www.afssaps.sante.fr MEDICAMENTS RECENTS : DES EFFETS INDESIRABLES A SURVEILLER DE PRES. A propos de 2 produits dont les consommations suivent des pentes ascendantes… LYRICA* (Prégabaline) Sur le marché depuis 2004, la prégabaline, proche de la Gabapentine (NEURONTIN*), est un analogue du GABA qui fut d’abord utilisé dans l’épilepsie partielle et les douleurs neuropathiques, puis qui a vu ses indications s’élargir au traitement de l’anxiété généralisée depuis 2007. Les effets indésirables notifiés sont : des troubles neurologiques (somnolence, confusion mentale, sensations vertigineuses, tremblements), des œdèmes généralisés associés à des troubles rénaux, respiratoires ou cardiaques graves et des prises de poids pouvant aller jusqu’à 20 kg, des effets indésirables cutanés dont des œdèmes de Quincke, des neutropénies et thrombopénies, des atteintes du champ visuel pouvant être irréversibles. Un syndrome de sevrage est aussi décrit à l’arrêt du traitement. CYMBALTA* (Duloxétine) VIGI-PHARMA n°10 vous avait déjà fait part des nombreuses interactions médicamenteuses auquel ce médicament exposait. Alors que son efficacité reste incertaine, ses effets indésirables sont nombreux et parfois graves : troubles neuropsychiques, digestifs, urinaires, sexuels, augmentation dose-dépendante de la pression artérielle (d’où une contre-indication chez le patient hypertendu), atteintes hépatiques (hépatites cytolytiques et cholestatiques), des hémorragies parfois mortelles, des troubles de la natrémie à l’origine de chutes et pertes de conscience. Avec tout ça, on se demande si le CYMBALTA* peut être un traitement de 1ère intention d’un épisode dépressif caractérisé ? Prescrire, 2006, n°274, p 486 (1-6) et Prescrire, 2007, n°279, p56 Prescrire, 2008, n°301, p 833 et Prescrire 2009, 303, p 9 VIGI-PHARMA, N°12, Avril 2009, Page 1 ANTIDEPRESSEURS IRS ET VIOLENCE Les antidépresseurs IRS ont été, depuis le début des années 2000, reconnus à l’origine de comportements suicidaires chez les enfants d’abord, puis chez les adultes jeunes. C’est en 2004 que les premières mentions en rapport avec une hétéroagressivité ont commencé à apparaître dans certains résumés des caractéristiques (RCP) des IRS ; il est ainsi mentionné : anxiété, agitation, attaques de panique, insomnie, irritabilité, hostilité, agressivité, impulsivité, akathisie, hypomanie et manie chez les enfants et les adultes. Le rôle des IRS dans des agressions et des homicides a été évoqué. Déjà les essais cliniques de la paroxétine et de la sertraline avaient mis en évidence une plus grande fréquence de manifestations « d’hostilité » que sous placebo. Le terme hostilité recouvrait notamment violence et agressivité. (Le fait de rassembler divers termes sous un même codage fait perdre de l’information d’une part et d’autre part à la première lecture on ne trouve aucune observation de violence ou d’agression). Ainsi les données concernant « l’hostilité » devenaient d’autant plus préoccupantes dès lors que l’on savait ce qui y était rangé. Après une émission sur la paroxétine en 2002, la télévision britannique a reçu plus de 1000 courriers de patients ou de leur entourage : 13 décès par suicide décrits comme surprenants par l’entourage, 47 tentatives de suicide, 92 cas d’accès de violence contre soi-même ou contre autrui ont été recensés. Certains patients n’avaient aucun antécédent de comportements violents. Ces comportements semblaient survenir assez souvent soit en début de traitement, soit lors d’un changement de dose soit lors du sevrage. Des affaires sont traitées en justice. Ces faisceaux de données convergent pour imputer à des antidépresseurs IRS des troubles émotionnels affectant certains patients et conduisant à des actes de violence dirigés contre le patient lui-même ou son entourage. Si ces évènements sont rares, les conséquences peuvent être dramatiques. Les patients exposés sont à suivre de près ! Prescrire, 2008, n°296, p 431-432 L’UTILISATION CHRONIQUE D’INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS (IPP) MAJORE-T-ELLE LE RISQUE DE FRACTURE ? Une étude cas-témoin canadienne (CMJ 2008) suggère une majoration de 92% du risque de fractures ostéoporotiques après 7 ans ou plus d’utilisation d’un IPP, valeur du même ordre que les autres facteurs de risques de telles fractures : tabac, alcool, élévation de l’IMC. Le mécanisme de cet effet indésirable serait en rapport avec la réduction de la sécrétion d’acide chlorhydrique, facteur important de l’absorption du calcium dans le grêle. Les auteurs rappellent que face à l’utilisation croissante des IPP, il convient de bien vérifier à chaque fois la réalité de l’indication. Et ne pas hésiter à réévaluer les prescriptions …. Bulletin d’information de Pharmacologie, BIP31fr 2008, 15(3), p 18 HYPONATREMIE MEDICAMENTEUSE REFLEXION CE QUE DISAIT ZARIFIAN “Il n’existe pas en France, ni ailleurs, de pharmacovigilance qui soit spécifique aux effets psychiques des psychotropes. Or les traitements par les psychotropes connaissent à présent des prolongations infinies. On est très loin des évaluations que l’on trouve dans les dossiers d’AMM et qui reposent sur des essais menés pendant six semaines de traitement. Six semaines, c’est bien peu. Que sait-on des effets psychiques iatrogènes sur le long terme ? Au bout de dix ans de neuroleptiques ou de benzodiazépines, au bout de plusieurs années d’antidépresseurs, a-t-on traité seulement des symptômes pathologiques ou a-t-on modifié de façon peut-être définitive le psychisme d’un être humain ? » In : Le Prix du Bien Etre. Psychotropes et Société. 1996 L’hyponatrémie se définit par une natrémie <135 mmol/l. Les conséquences cliniques d’une hyponatrémie due à une déplétion en sodium (conséquence de pertes rénales ou digestives) associée à une contraction volémique sont une hypotension artérielle. Une hyponatrémie de dilution (conséquence d’une polydipsie ou d’une diminution de l’élimination de l’eau) est parfois asymptomatique ou entraîne céphalées, confusion, nausées, vomissements, somnolence et faiblesse voire quand elle est sévère, œdème cérébral avec convulsions, coma puis arrêt respiratoire. Une hyponatrémie est observée en cas d’insuffisance cardiaque, de cirrhose, d’insuffisance surrénalienne ou encore en cas d’hyperglycémie. Les médicaments hyponatrémiants sont essentiellement : tous les diurétiques, la desmopressine (MINIRIN*), les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les antiépileptiques tels que la carbamazépine (TEGRETOL*), l’oxcarbazépine (TRILEPTAL*), lamotrigine (LAMICTAL*), les sulfamides hypoglycémiants. Sont plus rarement cités : des antidépresseurs imipraminiques, des neuroleptiques, des inhibiteurs de la pompe à protons, des IEC, des AINS, l’acide valproïque (DEPAKINE*). La surveillance de la natrémie est d’autant plus importante que des facteurs de risque sont présents. Une hyponatrémie est un effet indésirable d’installation progressive, facilement décelable par un dosage biologique. Il vaut mieux informer le patient et assurer une surveillance de la natrémie en cas d’association de médicaments hyponatrémiants, même si le rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi. Prescrire, 2008, n°302 (Suppl Intercctions médicamenteuses), p 279 VIGI-PHARMA, N°12, Avril 2009, Page 2