Dilatation de l`oreillette gauche

Mr. E , 48 ans
• FDRCV:

Néant
• ATCD:
Épisode
de FA en 08/01 réduit par cordarone
 Pneumothorax droit en 95
Électrocution en 1995
Don de moelle osseuse en 1994
Crise de spasmophilie en 1999
ANAMNESE :
• Souffle systolique connu depuis l ’age
de 11 ans négligé par le patient.
• Dyspnée d ’effort depuis une 15aine
d ’année, d ’aggravation progressive.
• Première hospitalisation en avril 2001
pour une aggravation de sa dyspnée
accompagnée de palpitations.
EXAMEN CLINIQUE
• TA 120 /75 mmHg. Poids:79 Kg. T: 37,2°
• bdc. irréguliers, rapides
• Souffle holosystolique 4/6ème perçu à
tous les foyers mais maximun à la pointe
et irradiant vers l ’aisselle.
• Auscultation pulmonaire normale
• Palpation et auscultation des pouls : RAS
D1
aVR
D2
aVL
D3
aVF
V1
V4
V2
V5
V3
V6
EXAMENS PARACLINIQUES
• ECG :
AC/FA 85/mn
QRS
fins
Repolarisation normale
EXAMENS PARA-CLINIQUES
• Radiographie pulmonaire:
CMG
au dépend de l ’arc inférieur gauche
Hypertrophie hilaire bilatérale
EXAMENS PARA-CLINIQUES
• Échographie cardiaque :
dilatation
de l ’oreillette gauche
dilatation du ventricule gauche ( DTDVG :68)
FE conservée 92%. HTAP:28 mmHG
Prolapsus de la valve mitrale postérieure avec
rupture de cordage.
Fuite mitrale importante atteignant le fond de l ’OG
Reflux dans les veines pulmonaires.
EVOLUTION
• Réduction de la FA après dose de charge
en cordarone
• Régression de la dyspnée sous faible doses
de lasilix
• Décision de cathétérisme cardiaque
mmHg
40
30
20
10
Capillaire Pulmonaire
Artère Pulmonaire
Conclusions (1)
• Insuffisance mitrale sévère symptomatique,
déjà compliquée d ’un passage en fibrillation
auriculaire, avec dilatation de l ’oreillette
gauche et du ventricule gauche par prolapsus
et rupture de cordage de la petite valve
mitrale ( maladie de Barlow )
•  INDICATION OPERATOIRE
CONCLUSION (2)
• Réalisation d ’une plastie mitrale par
résection quadrangulaire de la petite
valve et mise en place d ’un anneau
de Carpentier N°40.
• Suites opératoires simples et sortie
au domicile à J7.
DÉFINITION
• Reflux systolique du sang du ventricule
gauche vers l'oreillette gauche
• Liée à l'incapacité de l'appareil valvaire
mitral d'occlure l'orifice auriculoventriculaire pendant la contraction
ventriculaire.
• Etiologies multiples
• Mécanismes lésionnels variés
Les conséquences d'amont :
• Deux formes schématiques s'opposent :
- IM aiguë se faisant dans une oreillette
gauche de taille normale et peu
compliante, rapidement mal tolérée.
- IM chronique:oreillette gauche très
dilatée joue un rôle d'amortisseur.
Les conséquences d'aval :
• Sur le remplissage ventriculaire gauche : dès
l'ouverture de la mitrale, une grande quantité
de sang (systémique + régurgité) emmagasiné
dans l'oreillette gauche sous forte pression
s'écoule brutalement dans le VG.
• L'adaptation du VG à l'évacuation d'un volume
systolique accru entraîne une dilatation
ventriculaire progressive.
L'EXAMEN CLINIQUE
Signes fonctionnels
• La découverte d'une IM fortuite
• Dans les IM modérées chronique : pas de
gêne fonctionnelle.
• Dans les IM volumineuses chroniques :
longtemps asymptomatique
• Dans les IM aiguës : œdème pulmonaire
L'EXAMEN CLINIQUE
Signes physiques
• Un choc de pointe d'amplitude exagérée
• L'auscultation est le temps essentiel :
souffle holosystolique de forte intensité,
en "jet de vapeur", apexo-axillaire mais
pouvant aussi irradier en bord gauche
sternal
EXAMENS PARA CLINIQUES
Radiographie thoracique
• Cardiomégalie : importante (régurgitations
chroniques volumineuses), souvent absente dans
les IM aiguës.
- dilatation du ventricule gauche et surtout de
l'oreillette gauche
• Signes d'œdème pulmonaire (forme aiguë)
• Calcifications mitrales
Électrocardiogramme
• Normal avec rythme sinusal.
• Fibrillation auriculaire dans trois-quarts
des IM volumineuses chroniques.
• HAG corrélée au volume de régurgitation.
• HVG avec surcharge diastolique.
Echocardiographie
• Le diagnostic de l'étiologie et du mécanisme de la fuite :
• Évaluation de l'état myocardique :
- Dilatation de l'oreillette gauche,
- Dilatation ventriculaire gauche , fonction
ventriculaire, élément essentiel dans la surveillance et
l'évolution d'une insuffisance mitrale.
Hémodynamique
CATHETERISME
• La courbe capillaire pulmonaire (onde v importante)
est le reflet de celle de l'oreillette gauche
• PTDVG
•  PAP
• L'index cardiaque initialement conservé puis
altération de la fonction VG.
Capillaire pulmonaire
Onde V
Artère pulmonaire
Courbe de pression : Artère pulmonaire
20
10
0
ANGIO-CORONAROGRAPHIE
• Angiocardiographie ventriculaire gauche (OAD
et profil gauche) :
- affirme le reflux - apprécie la dilatation
auriculaire gauche,
- précise la fonction ventriculaire gauche :
volume, fraction d'éjection, fraction de
régurgitation.
• Coronarographie : 30% coronariens
Les formes cliniques
L'INSUFFISANCE MITRALE AIGUË (1)
• La rupture de cordage idiopathique
- de début brutal et bruyant avec signes
d'oedème pulmonaire,
- électrocardiogramme et volumes cardiaques
non modifiés,
- fonction ventriculaire gauche conservée et le
retentissement hémodynamique d'amont est
majeur.
L'INSUFFISANCE MITRALE AIGUË (2)
• IM de l'endocardite infectieuse responsable
d'un tableau hémodynamique sévère. La
Fièvre, les modifications de l'auscultation et
des données de l'échocardiogramme font en
règle le diagnostic.
• IM ischémique
L'INSUFFISANCE MITRALE
CHRONIQUE (1)
• IM rhumatismale
- avec une longue période de bonne tolérance

fibrillation auriculaire habituelle avec cardiomégalie
importante,
- fonction ventriculaire gauche souvent altérée,
- retentissement hémodynamique important avec
chute du débit cardiaque.
L'INSUFFISANCE MITRALE
CHRONIQUE (2)
• IM par ballonnisation (syndrome de Barlow) :
- souffle en règle mésosystolique et télé systolique
précédé par un clic,
- atteinte plus fréquente de la petite valve,
- fréquentes douleurs thoraciques atypiques
- peuvent se compliquer de rupture de cordages.
L'INSUFFISANCE MITRALE
CHRONIQUE (3)
IM fonctionnelle : dilatation de l'anneau
secondaire à la dilatation du VG
(CMNO, cardiopathie ischémique..)
ÉVOLUTION SPONTANÉE
• L'évolution est fonction du volume de la fuite et de son
mode de survenue :
- L' I.M. rhumatismale: évolution lente
- prolapsus mitraux :nécessitent dans moins de 5% des
cas une correction chirurgicale.
- Les I.M aiguës sont responsables de tableaux
hémodynamiques sévères imposant leur correction
chirurgicale rapide.
• Risque de greffe bactérienne.
LE TRAITEMENT MÉDICAL
• Prévention de l'endocardite bactérienne
Traitement de l'insuffisance cardiaque :
-régime désodé
- traitement digitalo-diurétique, IEC
-traitement anticoagulant en cas d'arythmie
complète.
LE TRAITEMENT
CHIRURGICAL(1)
• Dans l'insuffisance mitrale aiguë mal tolérée
• Dans l'insuffisance mitrale chronique :
- insuffisance mitrale devenant mal tolérée, stade 3
ou 4,
- chez le patient pauci ou asymptomatique :
dilatation des cavités gauches, de l'altération de la
fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection
inférieure à 50%).
LE TRAITEMENT
CHIRURGICAL(2)
Le remplacement valvulaire
• Lésions très importantes ne permettant pas de faire
une plastie (rupture et élongation des cordages,
prolapsus des 2 valves, dilatation de l’anneau avec
calcifications
• - Mortalité opératoire de l'ordre de 6 à 9%, selon le
stade de la cardiopathie,
- Les échecs de la chirurgie sont pour la plupart le fait
d'une dysfonction myocardique.
Intervention chirurgicale
• choix de prothèses dépendant essentiellement de
l'âge et de la capacité à suivre un traitement
anticoagulant correct.
• prothèse de Saint Jude
LE TRAITEMENT
CHIRURGICAL(3)
La chirurgie conservatrice
• Elle comporte 4 conditions restrictives :
- conservation d'une certaine souplesse
valvaire et d'une surface suffisante,
- absence de calcifications,
- appareil sous-valvulaire non rétracté.
• des atteinte viscérales associées.
La chirurgie conservatrice
• Les avantages sont la conservation de
l'appareil mitral et l'absence d'un traitement
anticoagulant (en l'absence de F.A.)
- De la plastie conservatrice de Carpentier
- Réfection de cordage en Gortex