SINUS de la FACE
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SINUS de la FACE Fonction • Aération Pharynx, Oreille • Filtre voies respiratoires • Participe à structure crâne (allègement) • Cycle ciliaire Anatomie • 4 paires de sinus: – – – – frontaux ethmoidaux sphénoidaux maxillaires • s’agençant autour des fosses nasales qui contiennent 4 paires de cornets (supr, sup, moy, inf) et le septum nasal • 4 méats Anatomie • Sinus – Parois osseuses – tapissés d’une muqueuse respiratoire – communiquent entre eux et avec fosses nasales • Les sinus se développent progressivement: - cellules ethmoïdales dès la naissance - cellules mastoïdiennes dès les premiers mois - sinus maxillaires à partir de 18 mois - sinus sphénoïdal à partir de 3 ans - sinus frontaux à partir de 6 à 7 ans 1. Fosse nasale, 2. Cavum, 3 et 14: Ailes du processus ptérygoïde, 4. Fente ptérygo-palatine, 5. Méat moyen, 6. Ostium du sinus maxillaire, 7. Os zygomatique (malaire), 8. Cloison nasale, 9. Pyramide nasale, 10. Canal lacrymo-nasal, 11. Cornet moyen, 13. Processus coronoïde de la mandibule, 15. Condyle mandibulaire. 1. Cellule postérieure reculée (ou d'Onodi), 2. Cellule postérieure centrale, 3. Cellule postérieure avancée, 4. Système bullaire, 5. Cellule unciformienne, 6. Cellule méatique antérieure, 7. Cellule méatique postérieure, 8. Cavité nasale, 9. Canal carotidien, 10. Trou optique, 13. Os planum (lame papyracée), 1. Cavité nasale, 2. Méat inférieur, 4. Processus unciforme, 5. Région du méat moyen, 6. Cellule de la bulle, 7. Racine d'attache verticale du cornet moyen, 8. Lame criblée, 9. Processus crista galli, 10. Cellule supra-bullaire, 12. Canal sous-orbitaire, 13. Ostium du sinus maxillaire et gouttière uncibullaire, CNF Canal naso-frontal MEATS Méats Vue endoscopique Variantes de la normale • À risque infectieux • à risque chirurgical • à risque de brèche durale A risque chirurgical: – Déviation septale (30%) – variantes du PU (attache, pneumatisation, déviation) – canal carotidien (procidence, déhiscence, implantation septum intersphénoidal) – pneumatisation clinoïdes ant – procidence NO – déhiscence lame orbitaire (papyracée) – Développement post des cell ethm post (Onodi) – procidence art eth ant Variante Pneumatisation Clinoïdes ant Nerf optique Nerf optique A risque infectieux – rétrécissement de l’infundibulum maxillaire (moy): • • • • • Cell de Haller procidence des cell de la bulle PU: déviation latérale, pneumatisation cornet moyen: concha bullosa, inversion de courbure déviation septum nasal – rétrécissement du méat sup: pneumatisation ou déviation du vomer Hyper-pneumatisation de la cellule unciformienne inf gauche ou cellule de Haller • A risque de brèche durale: – hyperpneumatisation sinusienne avec à l’extrême pneumatocèle – pneumo-sinus dilatans qui dans un contexte de céphalée témoigne d'une pneumatisation évolutive sinusale frontale dans tous les plans de l'espace amincissant la corticale. Pathologie infectieuse et/ou inflammatoire • • • • Réaction inflammatoire bénigne Sinusite aiguë Sinusite chronique maladie inflammatoire Kyste sous-muqueux Sinusite Aiguë Sinusite Chronique Sinusite d’origine dentaire Granulome apical Les granulomatoses • affections rares • se limitent souvent à la cavité nasale. • Les lésions les plus fréquentes sont lytiques et intéressent le septum, d'autres sont plus étendues, leurs densité et signal se rehaussent après injection. – le granulome nécrosant des drogués, – la maladie de Wegener, – la sarcoïdose, – le granulome médio-facial de Stewart, – le rhinosclérome. Mucormycose sur matériel d’origine dentaire Femme 40 ans, diabétique, Sinusite, puis exophtalmie, ophtalmoplégie complète droite, cécité droite, hémiplégie gauche +cellulite orbitaire +Thrombophlébite sinusC +Occlusion CI • genres Rhizopus, Mucor et Absidia Wegener La polypose naso-sinusienne (PNS) Physiopathologie • maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasosinusienne intégrée ou non dans un contexte allergique, inscrit ou non dans le cadre d'affection plus générale : Mucoviscidose, syndrome de WIDAL (PNS+asthme+intolérance à l'aspirine+déficit immunitaire). Clinique • essentiellement, obstruction nasale souvent marquée, • rhinoscopie antérieure: polypes plus ou moins développés de part et d'autre du septum nasal. TDM: Pas d’inj de PdC car pas de rehaussement net de densité au niveau tissulaire, et de plus contexte allergique. • au début: épaississement tissulaire diffus qui s'associe à des zones encore partiellement ventilées. • Lorsque l'affection évolue, les polypes comblent tout le méat moyen, l'ethmoïde et la cavité nasale ainsi que les sinus maxillaires, ou (moins souvent) le sinus frontal voire le sinus sphénoïdal. Des réactions inflammatoires liquidiennes sont possibles. Les cloisons des cellules ethmoïdales peuvent être lysées ainsi que le septum nasal. Atteinte beaucoup plus rare de l'os planum et de la lame criblée. !!! Une tumeur maligne de petite taille associée à une PNS est ainsi assez délicate à mettre en évidence. PNS Polypose focale Toxique Mucocèle • aboutissement de l'obstruction d'une cavité. La fermeture de l'ostium cavitaire est le plus souvent d'origine inflammatoire mais peut également procéder d'une tumeur bénigne ou d'un phénomène cicatriciel post-traumatique. Toute cavité faciale obstruée peut être le siège d'une mucocèle (région ethmoïdo-frontale ++). • TDM: soufflure des parois de la cavité. Les parois sont refoulées et déformées par la contrainte mécanique (accumulation des sécrétions) puis vont partiellement se résorber. Le contenu inflammatoire est habituellement hypodense sans PdC. • IRM: contenu hyperintense en T1 et en T2 dans les cas les plus typiques mais hypo possible notamment dans les formes anciennes. Mucocèle mucoviscidose Pathologie tumorale Tumeurs des cavités naso-sinusiennes: • Bénignes • Malignes Les tumeurs bénignes – Clinique: obstruction nasale avec ou sans saignement. – L'examen clinique: présence d'une masse occupant tout ou une partie de la cavité nasale, le plus souvent biopsiée. – Dans certains cas si une lésion très vascularisée est suspectée, l'approche histologique n'est pas proposée, l'imagerie a alors non seulement pour vocation de préciser l'extension lésionnelle mais aussi d'apporter un argument étiologique. » 1. Le papillome inversé • Il intéresse la région inter-sinuso-nasale ou plus rarement le sinus sphénoïdal prédominant chez les hommes au-delà de 50 ans. potentialité maligne. La tumeur se rehausse modérément avec PdC. • L'IRM en T2 et en coupe frontale fait la différence entre la lésion, de signal intermédiaire, et la réaction inflammatoire sinusale maxillaire de signal plus franc. » 2. Le cholestéatome • lésion en générale située dans la corticale frontale, de type primitif ; TDM: formation lacunaire, IRM: signal intermédiaire en T1, plus franc en T2. Papillome inversé » 3. Le fibrome nasopharyngien • adolescent avec obstruction et épistaxis. • Tumeur bénigne très vascularisée • TDM: masse centrée au niveau de la partie postéro-supérieure des choanes au pourtour du trou sphénopalatin nettement rehaussée par PdC; étendue en dehors par la fente ptérygo-palatine vers des régions profondes de la face, en dedans la cavité nasale, en haut le sinus sphénoïdal et en arrière le nasopharynx. » 4. Les méningiomes ethmoïdo-nasaux • Lésions classiques. • origine sus-ethmoïdale (secondairement étendue à la cavité nasale par la lame criblée) ou à partir de cellules ectopiques intranasales. • La sémiologie clinique est dominée par l'obstruction nasale. • Imagerie: lésion très localisée mais parfois très étendue de l'étage antérieure de la base du crâne à la cavité nasale lysant la lame criblée de l’ethmoïde. rehaussées après injection de produit de contraste en TDM et en IRM. » 5. L'ostéome • lésion fréquente siège essentiellement au niveau du sinus frontal. • céphalées lorsque la lésion obstrue le canal naso-frontal, responsable d'une sinusite de la cavité intéressée. » 6. Les autres tumeurs • Schwannome (nasal), léiomyome, fibrome, hémangiome, kyste anévrysmal apparaissent bien limitées mais sans caractère particulier; Dc ne repose que sur l'histologie. • D'autres lésions avec plages osseuses : ostéochondrome, fibrome ossifiant ne sont diagnostiquées qu'après la biopsie. Ostéome Ostéoblastome Les tumeurs malignes: • Le bilan nécessite d'apprécier l'intégrité ou non de la cavité nasale contro-latérale, des cellules ethmoïdales, de la lame criblée et des espaces sous-arachnoïdiens sus-jacents, de l'os planum et de la cavité orbitaire, des régions profondes de la face. • L'IRM: bilan d'extension, nécessite toujours une séquence frontale en T2 pour faire la part entre la lésion et les réactions inflammatoires environnantes, la TDM ayant tendance à surestimer la tumeur. Le T1 Gado, utile pour apprécier l'éventuelle infiltration de certains nerfs crâniens notamment dans le suivi post-thérapeutique, ne modifie en général pas le bilan d'extension et en particulier pas les données fournies par le T2. • les épithélioma, • adénocarcinomes de l'ethmoïde: contexte professionnel : menuisier . • les mélanomes malins, • les cylindromes, sarcomes, lymphomes, plasmocytomes, • métastases (rein ++). Tu fosse nasale Tu sinus max L'esthesioneuroblastome ou neuroblastome olfactif • tumeur très rare se développant aux dépens du nerf olfactif dans la cavité nasale. • deux pics de fréquence: vers 20 ans et vers 50 ans. • Développement lent et surtout local mais peut métastaser au niveau des ganglions cervicaux, des poumons, des os ou des méninges du cerveau. • Symptômes aspécifiques: obstruction nasale, épistaxis, anosmie. • Traitement: chirurgie maximale suivie d'une radiothérapie. Après la chirurgie, l'odorat peut être altéré voire perdu. survie à 5 ans de l'ordre de 70%. Esthésioneuroblastome Etiologie sinusites Les pseudo-tumeurs d'origine dentaire • Le kyste périradiculaire développé autour d'une racine dentaire se développe vers le haut en direction du sinus maxillaire en refoulant la paroi. • Le kyste corono-dentaire se développe sur une dent incluse et n'englobe que la couronne. • Les kystes par inclusion épithéliale résiduelle sont les équivalents mineurs des fentes congénitales de face : – le kyste du canal incisif, – le kyste globulo-maxillaire, – le kyste naso-labial, – le colobome. • L'odontome constitue une malformation dentaire d'aspect pseudo-tumoral. L'odontome composé correspond à un ensemble de dents plus ou moins mâtures agglomérées en masse, l'odontome complexe est constitué de toutes les substances dentaires sans organisation. La TDM montre une masse dense soufflant la corticale sinusale maxillaire. La constatation d'une dent de nature intralésionnelle permet de poser le diagnostic si elle est visible.
