Troubles de la conscience

Sémiologie d'Urgence
Troubles de la conscience
Pr Enrique Casalino
SAU Bichat-Claude Bernard
Introduction
Tout bon examen clinique commence
par…
 Un bon interrogatoire (anamnèse), qui
repose sur des qualités

– Relationnelles et cliniques
Empathie, capacité d’écoute
 Capacité entretien
 Organisation ++++

– Anamnèse exhaustive/anamnèse ciblée
Introduction

Les antécédents et l’histoire actuelle +++
– Interroger le patient, la famille, les pré-hospitaliers, …





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
Céphalées (majoration par les mouvements)
Photophobie, phonophobie
Vertiges
Etourdissements
Malaise, perte de conscience, syncope
Faiblesse
Engourdissement
Convulsions, absences
Tremblements
Examen clinique

Observer +++++++
– attention: le patient vous regarde aussi!!!

L’examen clinique doit être complet/ciblé
Cas 1
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
Patient de 18 ans
Conduit par la BSSP
Pour « ivresse »
Problème de langue
T°: 38.2C
FC 122
FR 16
TA 11672
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
Originaire d’Inde
Amaigri
Allongé
En « chien de fusil »
Se plaint… de maux
de tête
Agité
Examen neurologique d’urgence

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
Fonctions supérieures
– Conscience
– Langage
– Mémoire
– Orientation
– Jugement
Force musculaire et
tonus musculaire
ROTs et réflexes
cutanés






Sensibilité
Coordination des
mouvements
Station debout
Marche
Nerfs crâniens
– Pupilles
– oculomotricité
Signes méningés
Examen de l’état mental du patient
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

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Aspect et comportement
Parole et langage
Humeur
Pensées et perceptions
Fonctions cognitives
Sémantique…
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

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
Niveau de conscience: vigilance ou l’état de perception
de environnement
Attention: capacité à se concentrer sur une tâche ou une
activité (l’interrogatoire par exemple…)
Orientation: connaissance de son identité, du temps et du
lieu (nécessité mémoire et attention)
Opérations de la pensée: logique, cohérence et pertinence
de la pensée
Processus de la pensée: ce que le patient pense.
L’humeur
Langage
Fonctions cognitives:
Aspect et comportement

Niveau de conscience
– Patient éveillé?
– Patient vigile?
– Semble t-il comprendre
les questions?
– Léthargique? Obnubilé?
– Comportement
catatonique:

stupeur, mutisme,
postures rigides bizarres,
agitation (sans but)

Posture et comportement
moteur
– Agitation? Anxiété?
Comportement approprié?



Habillement et soins
corporels
Expression du visage
Relation avec
environnement
Cas 2





Patiente de 56 ans
Antécédent de HTA
et DID
Trouvée ce matin
vers 8h par son mari
évanouie
Ne réagissez pas
Conduite par son fils
au SAU




TA 165/72
FC 68
FR 18
Dextro 1.8 mMol/l
La conscience…

Qu’est ce que « la vigilance »?
– Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez,
vous regarde et répond de façon appropriée aux
stimuli (conscience normale)

Le patient
–
–
–
–
vous suit-il du regard?
réagit-il à votre présence?
répond-il à vos questions?
connaît-il



son nom?
l‘endroit où il se trouve?
la date du jour?
Cas 3





Patient de 35 ans
Ingénieur
Antécédents: PMD
Sa femme le conduit
aux urgences pour
troubles du
comportement
A fait caca dans le
salon… ne reconnaît
pas sa femme ni ses
enfants

Hospitalisé en
psychiatrie

Quelques jours après,
T 38.9°C, toujours
confus, désorienté…
Examen des fonctions supérieures

Niveau de conscience (éveil)
– LéthargieObnubilationStupeurComa
– Glasgow Coma Scale
OY: 1 absence; 2 à la douleur; 3 au bruit; 4 spontanée.
RV: 1 absence; 2 incompréhensible (sons) ; 3 inappropriée (mots);
4 confuse; 5 orientée.
RM: 1 absence; 2 décérébration (extension); 3 décortication (flexion);
4 évitement; 5 orientée (localise la douleur); 6 sur ordre.

Fonctions cognitives
–
–
–
–
Mémoire
Langage
Geste
Gnosie
Coma

C’est l'abolition de
– L’éveil cortical (phénomènes conscients)
– L’éveil comportemental (réactivité non spécifique)
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
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


Que faut-il chercher???
notion de prise de toxiques (s)
Antécédents psychiatriques
Glycémie, TA, FR, FC
Signes de déshydratation
Synd méningé
Fièvre/hypothermie
Odeur anormale de l’haleine
Morsure de langue
Trauma crânien
Examen cutané
Syndrome Confusionnel
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



Troubles de l’attention
Troubles de la mémoire
Troubles de la réflexion
De l’orientation spatiotemporelle
Obnubilation
– Contact difficile
– Troubles de la concentration

Délire onirique
– Hallucinations (visuelles)
– troubles du comportement (agressivité, TS)

Perplexité anxieuse
Syndrome démentiel

Troubles des fonctions cognitives
–
–
–
–
–
mémoire
Trouble du jugement
Trouble du langage (aphasie)
Apraxie
Agnosie
Idées délirantes, hallucinations
 Vigilance respectée

Cas 4



Patient de 82 ans
Séjour récent à Bichat
pour chutes
Atcd:
– HTA, DNID, Alzheimer,
hypertrophie de la
prostate

Adressé par la maison de
retraite car confus depuis
hier et ce matin
somnolant






TA 119/75
FC 110
FR 22
Glasgow 9 (OY 2,
RV 2, RM 5)
Pas de signe
déficitaire
Abdomen sensible en
hypogastre (masse?)
Cas 5


Patient de 19 ans
AVP
– Moto
– >50Kms/h)

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


Douleur ++++ genou
droit
TA 116/80
FC 108
FR 20
Sat 99%
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




Casque +
Enfoncement du casque
Sang sur l’oreiller
Tuméfaction
Ne se souvient pas de
l’accident, ne se souvient
pas des quelques
minutes/heures avant
l’accident
Vomissements +++
Glasgow 15
Cas 6




Patiente de 18 ans
Etudiante en
médecine
Arrive conduite par
son ami
Elle a perdu
connaissance pendant
un rapport sexuel





TA 189/102
T 37.6°C
FC 52
Glasgow 8 (OY 2;
RV 2; RM 4)
Pupilles dilatées, pas
ou faible réaction à la
lumière
Cas 7
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


Patient 28 ans
Schizophrénie
Sous zyprexa
Conduit pas sa
femme car depuis
quelques jours, ne
sort plus, ne veut
plus manger, assis
avec les jambes
recroquevillées, ne
parle pas