Résection laparoscopique pour cancer colorectal
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Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac Henri Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Paris La prévalence 70% des GIST sont gastriques 0,9 / 100.000 habitants dans un registre du cancer 74,7% de survie à 5 ans 20% de survie à 5 ans dans les formes au haut risque (T>5cm et > 5 mitoses / 50 champ ou > 10 cm) J. Rubió, European Journal of Cancer, 43, 1, 2007, 144-148 Samelis EJSO in press Etude anatomo-pathologique de 100 pièce de gastrectomie pour cancer Coupes de 5 mm 50 GIST chez 35 malades Kaori Kawanowa, Human Pathology, 37, 12, 2006, 1527-1535 2 cas très différents La petite tumeur sous-muqueuse L’exérèse est souvent à visée histologique Et représente le traitement exclusif Avant de confier le malade au chirurgien éliminer les « tumeurs » non -chirurgicales La volumineuse tumeur L’exérèse chirurgicale peut ne pas être complètement curative… L’histologie pré-opératoire peut aider à définir une stratégie Le bilan pré-opératoire Endoscopie lésion ≤ 3 cm Ø Echoendoscopie élimine pancréas aberrant etc… Endoscopie lésion > 4 - 5 cm Ø Scanner Aide à localiser la lésion Précise volume et extension Si doute exérèse R1 biopsie sous échoendoscopie Devant une tumeur résécable Résection souvent atypique Nature histologique souvent non connue excision avec marge de sécurité de 1 cm DeMatteo Ann Surg 2000; 231:251-8 Exerèse laparoscopique Echographie per-opératoire L’endoscopie per-opératoire (30- 44%) Petites lésion non bourgeonnantes Et lésions non visibles postérieures Goletti Surg Endosc 1998; 12: 1236 Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112 Les cas difficiles Gastrectomie atypique proximité du pylore versant petite courbure de l’antre proximité du cardia Antrectomie, Gastrectomie totale Exérèse par voie endo-gastrique - trocarts trans-gastrique utile dans certaines tumeurs proches du cardia éventuellement gastrotomie dans le temps d exérèse pour une tumeur exophytique Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112 Uchikoshi Surgical Laparoscopy 2004; 14:1-4 Les résultats Taux de conversion 5,4% - 30% (Volumineuses tumeurs) Gastrectomie atypique 18/20 Gastrectomie 2/20 Complications Quelques saignements sur la ligne d’agrafes et abcès sous phréniques Hospitalisation 3,2 +- 2,1 jours 5 jours Les taux de récidive sont identiques à la laparotomie Pas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cm Matthews Surg endosc 2002; 16: 803-807 Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276 Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112 Les complications Un abcès sous phrénique Quelques saignements sur la ligne d’agrafes Les taux de récidive sont identiques à la chirurgie par laparotomie Pas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cm Matthews Surg endosc 2002; 16: 803-807 Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276 Utilité d’un traitement adjuvant ? EORTC 62024 phase III, randomisée, contrôlée en ouvert, évaluant l'apport de l'imatinib mésilate dans le traitement adjuvant des tumeurs stromales gastro-intestinales localisées de risque intermédiaire ou élevé, élevée (tumeur >10 cm ; ou index mitotique >10/50 HPF ; ou taille de la tumeur >5cm et IM >5/50 HPF) intermédiaire (tumeur <5cm et IM de 6-10/50 HPF ; ou taille de la tumeur de 5-10 cm et IM <5/50 HPF) exprimant le récepteur Kit, après chirurgie complète 400 mg pendant 2 ans Pas d’AVK… LES GIST métastatiques d’emblée 90 malades Bauer Int J Cancer2005; 117:316-25 11 résections R0 / 12 malades devenus opérables après tt néoadjuvant 18 GIST 7/8 Hohenberger Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: A 3288 résection R0 après traitement néo-adjuvant Nécessité de continuer le traitement médical même après une chirurgie complète Gronchi Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 23: A 9038 Les probables résections R1 Conclusions: dans les GIST gastriques Le pronostic est lié à la taille et au nombre de mitoses Les tumeurs résécables R0 doivent être opérées en premier Les lésions ≤ 3 cm relèvent d’une résection chirurgicale isolée La laparoscopie est la voie d’abord de choix La gastrectomie atypique est le geste le plus fréquent En cas de risque moyen ou élevé un traitement adjuvant est en cours d’évaluation Les lésions non résécables R0 relèvent d’un traitement néoadjuvant qui permet une chirurgie R0 chez 15 à 40% des malades
