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L’acte transfusionnel Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003 L’acte transfusionnel Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003 Comporte quatre fiches techniques : - demande d ’examens d ’immuno-hématologie en vue d ’une transfusion - demande de PSL suite à une prescription médicale - réception des PSL - l ’acte transfusionnel L’acte transfusionnel • Concerne tous les PSL • Information systématique du patient par le prescripteur (si possible) • délégation médicale aux infirmières, sages-femmes • préparation attentive documents et matériel • contrôle ultime obligatoire: - concordance patient/PSL/documents - contrôle compatibilité ( CGR - GB) • surveillance clinique vigilante du patient 1. Demande d ’examens IH en vue d ’une transfusion 1) prescription médicale datée - identification patient complète - identification médecin + signature 2) fiche de prélèvement -nom, prénom, qualité, signature préleveur - date, heure et nombre échantillons 1. Demande d ’examens IH en vue d ’une transfusion (suite) 3) prélèvements sanguins : règles strictes +++ • jamais de pré-étiquetage des tubes ! • vérification identité +++ • étiquette apposée immédiatement après le prélèvement du patient et en sa présence • double détermination de groupe: nécessite deux actes de prélèvements différents si possible par deux préleveurs différents 2 . Demande de PSL • Prescription médicale PSL conforme • Documents de groupage valides du receveur( double détermination ABO – Rh K et si besoin phéno étendu) • RAI • A défaut, prélèvements du receveur • Information utile du dossier transfusionnel transmise • Transport des PSL : selon bonnes pratiquesprotocoles • Procédures spécifiques à l ’urgence 3. Réception des PSL Contrôle de conformité à réception • vérification de la « destination du colis » et de l ’ expéditeur • vérification de la conformité de la livraison - intégrité du colis, - respect des conditions d ’ hygiène, - délai d ’acheminement, - t° 3. Réception des PSL (suite) • vérification de la conformité des PSL: -nombre, nature PSL, concordance/demande (groupe, qualification…) - aspect, intégrité des poches, péremption -concordance identité prescription et fiche distribution nominative Toute discordance ou anomalie impose un contact avec la distribution – -- 4. L’acte transfusionnel • Proximité du médecin • Eviter la transfusion de nuit • Unité de lieu, de temps et d ’action L’acte transfusionnel/1 • Préparation de l ’acte transfusionnel 1) documents indispensables : - prescription - FDN - dossier transfusionnel avec au minimum groupe et RAI 2) matériel nécessaire : - le PSL - dispositif avec filtre et perforateur - dispositif de contrôle ultime L’Acte transfusionnel /2 3) Le patient Information du patient Installation du patient Prise de TA, pouls, température Voie d ’abord veineux Jamais d ’autres médicaments sur la voie d’abord (sauf sérum physiologique) L’Acte transfusionnel /3 Contrôle ultime pré-transfusionnel – dernier verrou de sécurité – toujours en présence du patient et ultime, par l ’infirmière qui transfuse – avec documents et PSL – renouvelé à chaque poche – même pour produit autologue ou compatibilisé – se décompose en deux étapes L’Acte transfusionnel /4 1ère étape: Contrôle ultime de concordance - vérification identité du receveur : faire décliner l ’identité; à défaut procédure d ’identification - concordance identité/ prescription FDN groupe- RAI étiquette si cross - concordance groupe /document groupage FDN PSL L’Acte transfusionnel /5 1ère étape: Contrôle ultime de concordance - concordance des données d ’identification du PSL sur étiquette /FDN ( type PSL -n°qualificatifs…) - date péremption - conformité/ protocole L’Acte transfusionnel /6 2ème étape: Contrôle ultime de compatibilité - entre le sang du malade et de la tubulure L’Acte transfusionnel /7 2ème étape: Contrôle ultime de compatibilité Pour un même réactif (même couleur) toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patient interdit la transfusion Toute discordance, non conformité, difficulté ou doute conduit à suspendre l ’acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin L’Acte transfusionnel /8 Vitesse de transfusion – début de la transfusion • lentement (30 gouttes/mn) • surveillance rapprochée – puis • CGR : 200 ml/h • Plaquettes : 10 ml /mn • Plasma : 10 ml /mn Choc hémorragique : adapter (60 ml/mn…) Insuffisance cardiaque: 1 CGR en 2 ou 3 h Surveillance Avant transfusion : pouls, TA, température Début de la transfusion (15 mn) – rester auprès du patient – vigilance vis à vis des manifestations cliniques d ’intolérance (Traçabilité de la transfusion à ce moment) Pendant et après transfusion – surveillance clinique : pouls, TA, température, diurèse – vigilance vis à vis des manifestations cliniques d ’intolérance – Les poches de PSL doivent être conservées 2 heures après la transfusion dans le service, clampées hermétiquement CAT devant un effet indésirable /1 • Symptomatologie – – – – – – – – – – frissons / hyperthermie prurit / éruption douleurs (lombaires …) nausées / vomissements diarrhée, troubles digestifs hypo-TA, choc, hyper-TA * Dyspnée hémorragie diffuse en nappe / champ opératoire * oligoanurie, urines foncées * Malaise, ... CAT devant un effet indésirable /2 1er temps – Arrêt de la transfusion – Maintien de la voie d ’abord – Appel du médecin, information de l ’EFS 2ème temps – Bilan clinique – Surveillance clinique – Bilan biologique fonction du PSL, symptomatologie et contexte 3ème temps – Déclaration au médecin d ’hémovigilance dans les 8 heures Les effets indésirables Les effets indésirables « immédiats » les plus fréquents 1. Les effets indésirables par incompatibilité immunologique - incidents hémolytiques /CGR non ABO - incidents immunologiques autres 2. RFNH 3. Allergie 4. IBTT 5.Surcharges 1. Effets indésirables par incompatibilité immunologique Accidents ABO Les règles de compatibilité ABO Ne jamais transfuser des globules rouges portant l’Ag A ou B correspondant à l’Ac du receveur Incompatibilité ABO entre globules rouges du donneur et sérum du receveur Accident obligatoire ! Accidents hémolytiques intravasculaires Signes cliniques 1. Classiquement accident grave * Etat de choc * frissons/hyperthermie * douleurs lombaires * oligo-anurie * douleur au point de ponction * dyspnée - oppression thoracique * urines foncées Accidents hémolytiques intravasculaires 2. Mais les signes peuvent être moins sévères * frissons/hyperthermie isolés * angoisse isolée * malaise 3. Chez patient inconscient * hémorragie diffuse en nappe/plaie opératoire * chute TA * oligo-anurie * urines foncées Risque d’incompatibilité ABO 1 / 162 000 Incompatibilité ABO / CGR Période 2000 - 2006 Gravité Grade 1 Grade 3 Grade 4 Total Homologues 55 24 8 87 Autologues 1 CGR Total 56 1 24 8 88 Incidence tous grades confondus = 1/162 000 Données EFS siège Accidents hémolytiques hors ABO Dus à la rencontre d’un Ac irrégulier et de l’Ag sur le CGR • Peut être aussi grave que l’accident ABO : hémolyse intra-vasculaire (exemple : anti Jka) • Souvent en rapport avec une réactivation d’une ancienne immunisation (RAI nég avant transfusion) • Intérêt du suivi immunologique des patients transfusés • Peut être lié à un dysfonctionnement (erreur de prélèvement, d’attribution…) • L’hémolyse peut être intra-tissulaire : inefficacité transfusionnelle – ictère – fébricule quelques jours après la transfusion Incidents immunologiques par incompatibilité autre qu’érythrocytaire • Les effets indésirables par incompatibilité HLA • Réaction liée à la présence d’anti IgA chez le receveur • Les purpuras post transfusionnels • Le TRALI Définition du TRALI œdème pulmonaire lésionnel post transfusionnel • grave ++ • rare • apparition le plus souvent très rapide; dans les 6 h qui suivent la transfusion • si diagnostic précoce, évolution classiquement favorable avec réanimation respiratoire • entité encore souvent « méconnue » • diagnostic différentiel • difficile avec SDRA secondaires (sepsis – inhalation…) • OAP « cardiogénique » par surcharge Physiopathologie du TRALI Au total : 3 facteurs impliqués - prédisposition du receveur (leucostase pulmonaire) - rôle des Ac : Ac anti HLA/anti granuleux surtout chez le donneur - conservation du PSL 2.RFNH • Réaction fréquente en transfusion • Avec CGR ou plaquettes • Réaction bénigne associant fièvre et/ou frissons et éventuels d’autres signes • Le bilan IH est négatif • Le bilan bactériologique est négatif (patient PSL) • Diagnostic différentiel principal : problème infection intercurrente. • Le mécanisme immuno-hématologique est mal connu (cytokines…) 3.ALLERGIE Allergie • Environ 25% des déclarations d’effets indésirables immédiats • Le plus souvent bénin, parfois grave (3%) • Diagnostic clinique de présomption • Surtout avec les CPA • Physiopathologie mal connue (plusieurs mécanismes) • Problème de la prévention 4. IBTT Incident bactérien transmis par transfusion Fréquence des symptômes Fièvre Frissons Nausée.vomis. Angoisse Hypotension Dyspnée Douleur Choc Urticaire Tachycardie Oligurie Hypothermie 80 59 13 11 9 8 8 Fièvre isolée : presque 1 /4 des incidents 7 7 4 Dans 90 % des ITCB les symptômes apparaissent pendant la transfusion 1 1 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Pourcentage / Nb d’ITCB Incidence des IBTT Période 2000 – 2006 (50 cas) PSL 1 IBTT / N PSL Toute gravité Décès CPA 1 / 38 000 1 / 210 000 MCP 1 / 35 000 _ CGR 1 / 1 300 000 1 / 7 100 000 Total PSL 1 / 350 000 1 / 2 200 000 Données EFS siège 5.Surcharge Surcharge • Ce sont des effets indésirables • Gravité variable : HTA à OAP •En France en 2004, 1 décès : 14% des décès dus à la transfusion •Rôle de la prévention +++ - HEMOVIGILANCE Hémovigilance Définition "C'est l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte de sang et de ses composants, jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles et d'en prévenir l'apparition" Directive Européenne 2002/98/CE du 27 janvier 2003 « Ensemble des procédures de surveillance organisées relatives aux incidents et réactions indésirables graves ou imprévus survenant chez les donneurs ou les receveurs, ainsi qu’au suivi épidémiologique des donneurs » Cela inclut en plus : • Incidents survenant chez les donneurs • Suivi épidémiologique des donneurs Organisation de l’Hémovigilance décret n° 94-68 du 24.01.94 modifié par le décret du 4 mars 1999 Ministère de la Santé DGS EFS siège AFSSaPS Coordonnateurs régionaux CSTH ES EFS - directeur ES - directeur EFS - correspondant ES - correspondant EFS - personnels soignants - correspondant d’H - personnels soignants - correspondant d’H (référent - délégués) - personnels EFS Traçabilité Définition «Le terme de traçabilité désigne la faculté d’établir le lien entre le PSL et le receveur effectif, tout en préservant l’anonymat du donneur et de telle sorte qu’il ne soit pas porté atteinte au secret médical. La traçabilité ainsi définie a pour objectif de permettre de retrouver à partir d’un numéro de produit sanguin soit le donneur dont le sang a été utilisé pour préparer ce produit, soit le destinataire auquel il a été administré» Traçabilité Ensemble des actions prises pour assurer le suivi des produits sanguins labiles du donneur au receveur : Les actions se décomposent ainsi : • Identification du produit à transfuser par l’intermédiaire du numéro de don (codification nationale) permettant de remonter au donneur • Délivrance nominative • Suivi de l’acte transfusionnel permettant de s’assurer du respect de la délivrance nominative, avec retour de l’information à l’EFS pour EFS et ES, mise en œuvre de systèmes d’enregistrement, de recueil et d’échanges informatifs sur PSL (intérêt de l’informatique) Traçabilité « qui reçoit quoi » ES 1 3 Transfusion Ordonnance nominative 2 EFS Délivrance nominative Dossier médical Centralisation informatique = fichier receveur 4 Validation = retour information Hémovigilance Éffet indésirable (EI) Définition Tout effet indésirable ou inattendu survenant au cours ou au décours d ’une transfusion sanguine (quelque soit le délai). Tout EI doit être déclaré au correspondant d ’Hémovigilance et noté dans le dossier du malade. Liaison (répondeur, fax, fiches navette) entre le notificateur et le correspondant d ’Hémovigilance. Système d ’alerte Déclaration obligatoire (répondeur ou autre moyen) Correspondant ES EI <8h EFS Action corrective et préventive Investigations avec prescripteur Conseil et suivi transfusionnels * analyse du dossier * bilan Rédaction d ’une FEIR Déclaration sur e-FIT dans les 15 jours si EI grave dans les 48 h FEIR papier dans Dossier transfusionnel Hémovigilance retardée Risques résiduels très faibles (VHC, VHB, VIH) d’où modification des recommandations • VIH = 1 / 2 350 000 • VHC = 1 / 7 700 000 • VHB = 1 / 1 000 000 • Pathologies non encore identifiées liées à la transfusion sanguine (ATNC) Suivi des receveurs Entrée Bilan pré-transfusionnel Transfusion RAI +/- séro virales Information écrite du malade : * bilan * transfusion Ouverture du Dossier transfusionnel Mise à jour du Information du patient Sortie Information écrite Ordonnance après ( 1 ou 3 mois) Bilan RAI post-transfusionnel Médecin traitant (Centre d’hémovigilance) Prescripteur (dossier transfusionnel) Résultats Résultats Résultats Hémovigilance donneurs 1. Informations post don 2. Suivi des séroconversions donneurs 3. Suivi des effets indésirables donneurs 4. Épidémiologie des donneurs: avec Institut de Veille Sanitaire
