Infections nosocomiales, mécanismes de l`infection et

Infections nosocomiales,
mécanismes de l'infection et
infections liées aux soins
Le 22 février 2008
Plan
• Introduction :
– Définition
– Étymologie
• Épidémiologie
• Mécanismes
• Prévention :
– Standard
– BMR
– Air et gouttelettes
– Principaux sites d’infection :
• Urinaire
• Pulmonaire
• Cathéters
• ISO
Définition
• Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît
au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si
elle était absente à l’admission à l’hôpital
• Communément, délai de 48 heures ou supérieur à
la période d’incubation
• Pour les ISO, délai de 30 j ou 1 an en cas de
matériel (prothèse, implant…..)
• Remarques :
– Touchent aussi le personnel
– Nosocomial n’implique pas « faute »
Étymologie
• Terme grec signifiant hôpital, dérivé de
deux mots se définissant par maladie et
soigner d’où soin donné à un malade.
• Exclut les soins donnés en dehors de
l’hôpital
• Apparition du concept d’infections liés aux
soins
Épidémiologie des IN
• Prévalence (un jour donné)
– Enquête Nationale de Prévalence 2006
• 358 467 patients inclus
• 4,97% infectés
– versus 5,4% en 2001 (hors bactériuries
asymptomatiques)
• Incidence (surveillance continue)
– Moins bien connue (méthode plus lourde)
– Estimée à 5%
Épidémiologie des ILS
• Risque peu mesuré
• Une étude évalue la prévalence des patients
infectés à 6,1% des patients hospitalisés en
HAD (en 2000 à l’AP-HP)
Conséquences des infections :
pour le malade
• Mortalité
– imputabilité difficile :
• décès «dû» ou «associé» à une infection?
– environ 4 000 décès par an
– variable selon le site infecté:
• conjonctivite --> 0, infection urinaire 1/1000, pneumopathie
1/3
• Morbidité
– souffrances, séquelles physiques et psychologiques
Conséquences des infections :
pour la collectivité
• Coût
– prolongation de séjour
– coût des traitements
– coûts indirects : arrêts de travail, invalidité
• Conséquences pour l’écologie bactérienne
– plus de prescriptions d’antibiotiques
– émergence de bactéries résistantes
– difficultés thérapeutiques
Mécanismes
vecteur de transmission
Un réservoir
?
Un hôte réceptif
= un malade
avec une porte d’entrée
= effraction cutanéo-muqueuse
Mécanismes
• Les réservoirs :
– Les malades +++ :
• infectés
• colonisés
– L’environnement : rare
•
•
•
•
L’eau : pyocyanique, légionelle
L’air : aspergillus
Les surfaces
Le matériel médico-chirurgical (plutôt vecteur)
– Le personnel et les visiteurs : pour certaines
infections
• Grippe
• Infections saisonnières
Mécanismes
• Les vecteurs de transmission :
– Transmission indirecte : intermédiaire entre 2
patients
• Les mains +++ :
– surtout des soignants
– surtout lors des soins
• Le matériel, surtout si :
– Contact étroit avec le patient (endoscope)
– Réutilisable
– Difficilement nettoyable/désinfectable
• Les produits biologiques
Mécanismes
• Les vecteurs de transmission :
– Transmission directe :
• Qui :
– de patient à patient,
– de patient à soignant,
– de soignant à patient
• Comment :
– Gouttelettes (ex : coqueluche, méningocoque):
nécessite proximité (1 m)
– Suspension dans l’air (ex : tuberculose)
– Contact cutané (gale)
Mécanismes
• Un hôte réceptif = un malade :
– Facteurs de risque d’infections nosocomiales :
•
•
•
•
•
Âge du patient
Maladie (immunodépression)
Service (réanimation ou chirurgie vs médecine)
Porte d’entrée (cathéter, ouverture chirurgicale)
Dispositifs médicaux (sondage urinaire, intubation…)
Mesures de prévention
• Hygiène de base:
– Précautions standards :
• Principe : considérer tout patient comme porteur
potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu
• À appliquer pour toute situation de soin, et pour
tous les patients, par tous les professionnels de
santé
• Objectif double : protection du personnel et
protection du patient.
Mesures de prévention
• Hygiène de base:
– Précautions standards :
• Elles concernent :
–
–
–
–
–
–
L’hygiène des mains
Le port de vêtements de protection
La gestion du matériel souillé
L’entretien des surfaces souillées
Le transport de prélèvements biologiques
La CAT en cas de contact avec du sang ou un produit
biologique
Précautions standard
• Hygiène des mains :
– Arme simple mais efficace et capitale pour la
transmission des germes manu portés
– Plusieurs techniques complémentaires :
•
•
•
•
Lavage simple (savon doux)
Lavage hygiénique (SHA)
Désinfection (chirurgicale)
Port de gants
Précautions standard
• Hygiène des mains :
– Deux catégories de germes:
• Notre propre flore cutanée. Il s’agit d’une flore
commensale, bien ancrée, protectrice, théoriquement non
pathogène pour un individu sain.
C’est la flore résidente
• Une flore de passage composée de germes pathogènes
récoltés au gré des activités. Sa composition varie au cours
des contacts (patient, environnement, objet…)
C ’est la flore transitoire.
Précautions standard
• Lavage simple :
– Indications :
• en début et fin de journée ;
• entre deux activités non invasives ;
• systématiquement, entre deux patients ne
présentant pas de risque infectieux identifié ;
• après un geste de la vie courante (après s’être
mouché, être allé aux toilettes…) ;
• en présence de poudre sur les mains, au retrait des
gants ;
• chaque fois que les mains sont visiblement souillées
Précautions standard
• Lavage hygiénique :
– Indications :
• après tout contact avec un objet ou du linge potentiellement
contaminé ;
• après tout contact avec un patient infecté ou porteur d’une
bactérie multirésistante ou avec son environnement ;
• avant tout contact avec un patient immunodéprimé ;
• avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pinces à
pansement,
• aérosol…) ;
• avant la réalisation d’un geste invasif
• en cas de succession de gestes contaminant pour le même
patient ;
• après tout contact accidentel avec du sang ou des liquides
biologiques.
Précautions standard : efficacité
1. Avant
lavage
2a. Savon doux
30 sec.
2c. SHA
2b. Savon antiseptique
30 sec
20-30 sec.
Précautions standard : efficacité
Comparaison des différentes techniques d’hygiène des mains
Lavage simple des
mains
Désinfection hygiénique des mains
Savon
Type d’hygiène des mains
Savon simple
antiseptique Solution hydro-alcoolique
Elimination de la flore transitoire
90 %
99,9 %
99,999 %
Elimination de la flore résidente
Aucune action
50 %
99 %
Elimination des souillures
+
+
Extrait de : Didier Pittet, Andreas Widmer. "Hygiène des mains : nouvelles recommandations".
Précautions standard
• Port de gants non stériles à usage unique :
– Indications :
• chaque fois qu’il y a un risque de contact
avec du sang ou tout autre produit
biologique, une peau lésée ou une muqueuse,
du linge ou du matériel souillé ;
• lors des soins, chaque fois que le soignant
présente une lésion cutanée au niveau des
mains.
Précautions standard
• Port de gants stériles à usage unique :
– indications :
• tous les gestes nécessitant un haut niveau
d’asepsie,
• toute manipulation de produits et de
matériels stériles.
Précautions standard
• Tenue vestimentaire :
– Blouse à manche courte
– Changée quotidiennement et chaque fois que
souillée
– Enfilée après le lavage des mains
Précautions standard
• EN RESUME :
– Les précautions « standard » doivent être appliquées pour tout
patient, par tout professionnel et pour tout soin.
– L'hygiène des mains est la première mesure de prévention de la
transmission croisée de patient à patient et d'un site à l'autre chez
un même patient.
– Pour une meilleure efficacité du lavage ou de la désinfection des
mains : ne pas porter de bijoux aux mains, ni de vernis aux ongles
ou de faux ongles.
– A proscrire : savons en pain, torchons ou serviettes de toilette,
sèche-mains électrique.
– >> Refermer le robinet avec le dernier essuie-mains.
Précautions standard
• Pour une meilleure tolérance des produits utilisés pour l'hygiène des
mains : respecter une seule dose appliquée sur des mains mouillées et
réaliser un rinçage soigneux.
• Pour une meilleure observance de l'hygiène des mains : disposer d’un
point d’eau correctement équipé, à proximité du soin et/ou utiliser un
produit hydroalcoolique par frictions.
• Les produits hydroalcooliques s'utilisent sur des mains visiblement
propres, non souillées, sèches et non poudrées.
• Le port des gants a un double objectif : protéger le soignant et protéger
le patient.
• Une paire de gants = 1 geste = 1 patient.
• Attention aux interruptions de soins .
• HYGIENE DES MAINS : PENSEZ-Y ENTRE CHAQUE
PATIENT
Patient porteur d’une BMR
• Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques
(BMR) lorsque du fait de l’accumulation des résistances
naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu’à un
nombre restreint d’antibiotiques habituellement actifs en
thérapeutique
• Précautions:
– éviter la transmission croisée, c’est à dire la
transmission d’un patient à un autre,
– diminuer la pression de sélection exercée par les
antibiotiques.
• Une raison supplémentaire d’appliquer les précautions
standard
Précautions « air » et « gouttelettes »
• En complément des précautions standard,
certaines infections ou suspicions
d’infection nécessitent la mise en place de
précautions particulières :
– De type « air » pour la transmission aérienne
– De type « gouttelette » pour la transmission par
les sécrétions trachéo-bronchiques
Précautions « air » et « gouttelettes »
• Indications :
– À chaque fois qu’un patient ou qu’un
professionnel de santé :
• Est atteint d’une maladie contagieuse transmissible
par voie aérienne ou par sécrétions trachéobronchiques
• Est porteur d’un agent infectieux susceptible de
disséminer par voie aérienne ou par sécrétions
trachéo-bronchiques
Précautions « air » et « gouttelettes »
• Précautions « air » indications :
– Rougeole
– Tuberculose
– Varicelle ou zona généralisé
• Précautions « gouttelettes » :
–
–
–
–
–
–
Grippe
Coqueluche
Diphtérie
Méningite
Oreillon
Rubéole…..
Précautions « air » et « gouttelettes »
• Une mesure essentielle : le port d’un
masque
• Précaution air :
– le port d’un masque de protection respiratoire à
usage unique (FFP) pour les professionnels et
les visiteurs mis avant de rentrer dans la
chambre et enlevé après
– Le port d’un masque chirurgical à usage unique
pour le patient dès qu’il quitte sa chambre
Précautions « air » et « gouttelettes »
• Précaution gouttelette :
– le port d’un masque chirurgical à usage unique
pour les professionnels et les visiteurs à moins
d’un mère et demi du patient
– Le port d’un masque chirurgical à usage unique
pour le patient dès qu’il quitte sa chambre
Précautions « air » et « gouttelettes »
• Vaccination anti-grippale des
professionnels de santé
Précautions environnementales
• Protection des patients vis à vis des risques
liés à l’air, à l’eau, aux surfaces, et à
l’alimentation
• Isolement protecteur :
– Protection du patient de contamination
extérieure (patient immunodéprimé)
Protection vis à vis des AES
• AES :
– Tout contact percutané (piqûre, coupure) ou
muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée
(eczéma, plaie) avec du sang ou un produit
biologique contenant du sang
• Protéger les soignants des risques de
contamination et assurer la sécurité des
patients vis à vis de ce risque
Protection vis à vis des AES
• Prévention basée sur :
–
–
–
–
–
–
Respect des précautions standard
Vaccination contre l’hépatite B
Surveillance des AES
Information et formation
Choix rationnel du matériel
Prise en charge rapide des AES
Protection vis à vis des
principaux sites d’infection
•
•
•
•
Infections urinaires
Infections du site opératoire
Pneumopathies
Infections sur cathéter vasculaire
représentent 90% des infections nosocomiales
Infections urinaires
• 40 à 50% des infections nosocomiales
• 85% sont dues au sondage vésical
• Germes : E coli, entérocoque, P aeruginosa
• Facteurs de risque :
– terrain : âge, sexe F, diabète, sténose voies urinaires
– sondage vésical (durée du sondage), déconnections
sonde-sac collecteur, gestes invasifs sur les voies
urinaires
Mécanismes d’infection urinaire
• malade non sondé :
• Progression des bactéries du périnée vers la vessie
• Favorisée par
– les lésions ou l’atonie de l’urètre :
• Âge,
• Grossesse, ménopause
– Une diurèse insuffisante
Mécanismes d’infection urinaire
Jonction sondesac collecteur
• malade sondé :
• Progression des bactéries vers la
vessie :
– par l’extérieur de la sonde
• à partir du périnée
– par l’intérieur de la sonde :
• contamination manuportée si
déconnection sonde-sac ou erreur
manipulation vidange
- reflux d’urines contaminées
si sac non déclive
méat
Valve
anti-retour
Robinet
de vidange
Prévention des infections
urinaires
• +++ Hydrater : vidange vésicale  limite la prolifération
bactérienne
• Éviter le sondage!
• Raccourcir le sondage : à réévaluer en visite et contre-visite
• Sonder en système clos (et maintenir clos le système pendant la
durée du sondage)
• Utiliser des matériaux adaptés : latex = courte durée, silicone si
longue durée
• Asepsie lors de la pose de sonde (geste stérile) et lors des
manipulations
• Sac vidé régulièrement et en position déclive
Pneumopathies
• 15-20% des infections nosocomiales
• graves : décès dans 1/3 des cas
• Mécanismes : contamination de l’arbre
respiratoire par
–
–
–
–
manuportage de germes exogènes
contamination par les sécrétions ORL
reflux de liquide digestif (fausses routes)
Colonisation oropharyngée par les germes digestifs
Pneumopathies
• Facteurs de risque :
– Terrain :
• Âge, état général, tabac
• Pathologie broncho-pulmonaire (dilatation des bronches,
traumatisme thoracique avec contusion pulmonaire,…)
• Fausses routes, troubles de conscience, opérés récents
– Ventilation artificielle
• Le risque augmente avec la durée de ventilation
– Prise en charge :
• Nutrition entérale,
• Décubitus
Prévention des pneumopathies
• Aspects généraux :
– mobiliser, éviter le décubitus,
– ne pas sédater,
– ne pas faire manger sans précautions un malade qui fait des fausses
routes, pas de nutrition orale ou entérale en décubitus
– Opérés :
• faciliter la toux (antalgiques, kiné, …)
• Arrêter le tabac en préopératoire
• Ventilation :
–
–
–
–
raccourcir la durée de ventilation
hygiène des manipulations (aspirations, etc..)
entretien du matériel (respirateurs, etc…)
mesures spécialisées…
Infections sur abord
vasculaire/bactériémies
• 10 à 15% des infections nosocomiales
• Deux types :
– infections locales
– bactériémies sur cathéter
• Graves
– mortalité
– morbidité : possible foyer secondaire (endocardite, etc…)
• Deux sources :
– cathéters veineux centraux
– cathéters veineux périphériques (infections mal recensées)
Infections sur abord
vasculaire/bactériémies
• Mécanismes de contamination :
– contamination endoluminale :
manipulations/déconnections de la
ligne
– contamination exoluminale à partir
de la peau du malade ou des mains
de l ’opérateur : pose du
cathlon/CVC
– greffe à partir d’un foyer infectieux
à distance (rare)
– liquide de perfusion contaminé (très
rare)
Bases de prévention des
infections sur cathéter vasculaire
• Pose
– cathéters centraux : asepsie chirurgicale pour l ’opérateur +
antisepsie chirurgicale de la peau du malade ; pose en milieu
spécialisée ; retrait précoce des KT posés en urgence
– cathéters courts : hygiène des mains ++ (SHA) + antisepsie de la
peau du malade
• Maintenance
– changement des cathéters courts à 4 jours ou si douleur
– manipulation aseptique des connections, système clos, réduction
des manipulations
Infections du site opératoire
•
•
•
•
ISO
10 à 15% des infections nosocomiales
abcès superficiels (= abcès de paroi) ou profonds
graves :
– 1ère cause de décès après chirurgie
– 1ère cause de réintervention
– séquelles esthétiques, fonctionnelles
préjudice = plainte
– prolongation de séjour (coût+++)
Infections du site opératoire
• Mécanismes
– Contamination pendant l ’incision :
• germes cutanés entraînés par l’incision vers
le site opératoire
– Contamination pendant l ’intervention :
• geste septique (ex : appendicite abcédée )
• faute d’asepsie
• sédimentation des particules aériennes
• foyer infectieux à distance
– Contamination après l ’intervention : marginale
Infections du site opératoire
Facteurs de risque
• Terrain :
– obésité ou dénutrition, diabète, troubles de
l’hémostase, âge, infection à distance, maladies
associées
• Durée de séjour préopératoire > 24 h
• Rasage (X par 2 à 4 le risque d ’ISO)
• Type de chirurgie
– « sale » (classification d’Altemeier)
– urgente
– longue
Prévention des infections du site
opératoire
• Prise en charge du terrain :
– équilibre du diabète, traitement des foyers infectieux à
distance, arrêt du tabac+++
• Préparation avant l ’intervention :
– séjour préopératoire < 24h, JAMAIS de rasage,
douches antiseptiques, détersion + antisepsie du champ
opératoire avec antiseptique alcoolique
• Au bloc :
– tenue et comportement, matériel stérile, entretien des
locaux, ventilation
• Antibioprophylaxie :
– cf. conférence de consensus