CAMU_GERIATRIE_2009
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Les urgences gériatriques Dr Anne-Gaëlle ANDRIEU Service de Médecine Gériatrique Du Dr Sebbane Hôpital René Muret Madame S, 87 ans Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée. Antécédents: • HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique. • Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan. • Vit avec son mari. Histoire de la maladie: • Diarrhée récente (épidémie de gastroentérite) • Depuis 3 jours: asthénie et DTS • Ce matin: retrouvée par son mari incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter. • Appel du MG qui l’adresse aux Urgences. A l’arrivée aux Urgences • TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence moyenne : 145/mn, apyrétique. • Patiente agitée, désorientée. • Pas de signes de localisation neurologique • Râles crépitants aux 2 bases. •HGT normal ECG: AC/FA et HVG •Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires •Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration •TDM crâne: pas d’HSD Pour résumer • • • • • • Confusion mentale Insuffisance cardiaque AC/FA Hypokaliémie Gastro-entérite Déshydratation? Pourquoi la confusion? 1. Vieillissement cérébral 2. Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?) 3. Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/traumatisme crânien? Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive? 1. Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire) 2. Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique. 3. Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire Pourquoi l’AC/FA? 1. Vieillissement de l’oreillette 2. Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire 3. Hypokaliémie +/- déshydratation associée Pourquoi l’hypokaliémie? 1. Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires 2. Diurétique thiazidique 3. Gastro-entérite épidémique Traitement • Correction hypokaliémie, réhydratation • Anticoagulation efficace • Bradycardisant, Amiodarone? Evolution • Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque • Retour en RS • Régression sur qq jours de la confusion • RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie • Bilan mémoire à prévoir à distance • Certains patients âgés sont « fragiles »: – – – – – Terme imprécis Intuitivement pratique plusieurs pathologies composantes psychologiques et/ou sociales. • Equilibre précaire => facilement rompu. – Diminution des capacités de réserve de l'organisme =>Moindres possibilités d'adaptation face aux stress =>Décompensations fonctionnelles en cascade Fonction 1 Vieillissement physiologique D’organe X 2 Maladie chronique 3 Maladie aiguë 1 100% 2 3 Seuil «d’insuffisance » 0 Age 3 1OO ans J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888 • Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002) Principaux marqueurs de la fragilité • • • • • • • • • • Age élevé Troubles de fonctions cognitives Poly médication Dépression Malnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensoriels Instabilité posturale Sédentarité Perte d’autonomie pour les AVQ Isolement social et familial • Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate • Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences (2003). Prévention et dépistage précoce de la perte d’autonomie fonctionnelle • Depuis 20 ans. • Etudes nord américaines • Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel • Evaluation multi factorielle • Proposer des interventions ciblées Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1) • 388 patients admis aux Urgences • Dépistage par score ISAR • Intervention (score ISAR > 2) – Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux) – Orienté ou non vers équipe gériatrique – Conseil au médecin traitant – Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone) • RR 0.53 [0.31-0.91] In Mc Cusker, JAGS 2001 Repérage de la perte d’autonomie • Le vrai dépistage n’est pas au point • Repérage des perte d’autonomie modérée à grave • Les échelles – Instrument résumé court – Évaluation exhaustive des incapacités (compil’) Prisma 7 Question réponse Avez-vous plus de 85 ans? Oui non Sexe masculin? Oui non En général, est ce que des problèmes de santé vous obligent à limiter vos activités Oui non Avez-vous besoin de qqn pour vous aider régulièrement Oui non En général, est ce que des problèmes de santé vous obligent à rester à la maison Oui non Pouvez vous compter sur une personne qui vous est proche en cas de besoin Oui non Utilisez vous régulièrement une canne ou un déambulateur ou un fauteuil roulant pour vous déplacer? Oui non Prisma 7 Seuil Repérage critique positif 3 oui et plus 35.5% sensibilité spécificité 78.3% 74.7% 4 oui et plus 19% 60.9% 91% Grille SEGA • • • • Repérage de la fragilité Outil de sensibilisation 10 à 20 minutes 2 parties – Signalement du profil gériatrique et des facteurs de risque – Signalement des facteurs influencant le séjour, la sortie et les réadmissions • Un score • Un profil gériatrique Grille SEGA 0 1 2 1-Age 74 ans ou moins Entre 74 et 84 ans 85 ans ou plus 2-Provenance Domicile Domicile avec aide MR ou MRS 3-Médicaments 3 ou moins 4à5 6 ou plus 4-Fonctions cognitives s normale peu altérées altérées 5-Humeur Normale Parfois anxieux souvent triste et déprimé 6-Perception santé (en général) Meilleure Bonne Moins bonne 7-Chute dans les 6 derniers mois Aucune Une sans gravité chute compliquée ou motif d'hospitalisation Grille SEGA 8- Nutrition Normale, poids stable perte d'appétit, de poids (3Kgs en 3 mois) franchement dénutri (BMI<21) 9- Maladies associées(comorbidité) Pas en dehors AA de 1 à 3 >3 ou cancer ou AVC ou BPCO ou ICC 10- AVJ : se lever marcher (mobilité) Autonome Soutien incapacité 11- AVJ : continence (urinaire et/ou fécale) Autonome Incontinence accidentelle incontinence 12- AVJ : manger (prendre les repas) Autonome Préparation Assistance 13- AVJ : instrumentale (repas, tel, médicaments) Autonome Préparation Assistance Get up and go test • Le patient se lève d’un siège avec accoudoir • Marche 3 mètres • Fait demi-tour • Revient vers la chaise • Se rassoit Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++) Temps pour un sujet normal : 20 secondes ADL (Activities of daily living) • • • • • • Se laver S’habiller Se rendre aux toilettes Se déplacer S’alimenter Etre continent Score de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome) Mini-GDS 1. Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0 3. Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1 4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0 Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépression Score = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression Score ISAR (identification of senior at risk) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile? Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile? Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le motif de recours au SU Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR Personne fragilisée Pas d’hospitalisation Pour des motifs médicaux Signalement à l’AS Personne non fragilisée Hospitalisation pour des motifs médicaux Hospitalisation en médecine spécialisée ou en gériatrie aiguë Réseau de gériatrie Signalement à l’AS Hospitalisation en gériatrie Sortie avec EGG ultérieure UHCD dans l’attente d’une solution (24h max) Réseau de gériatrie Poursuite de la PEC de façon aspécifique L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë une structure adaptée à l'hospitalisation des personnes âgées dépendantes L'hospitalisation des malades âgés dépendants • La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge • Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide • Admission par les urgences, le plus souvent L'hospitalisation des malades âgés dépendants • Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : - immobilisation - dénutrition - désadaptation - manque de stimulation - thérapeutiques mal adaptées • Réponse du système de soin hospitalier ? Urgences Sce-Porte Médecine Spécialisée Sce de Gériatrie Identification des problèmes Orientation Diagnostic Thérapeutique Réadaptation Suivi et Réinsertion Urgences Sce-Porte Identification des problèmes Orientation Attente Médecine Spécialisée Sce de Gériatrie Risque Diagnostic majeur d' Thérapeutique aggravation de la perte Attente d'autonomie Réadaptation Suivi et Réinsertion Un concept simple : La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique Sa mise en oeuvre : L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë Objectifs de l'UMGA • Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT) PLUS • Réadaptation précoce de la dépendance • Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à l'hospitalisation • Repérer précocement les situations médicales, psychologiques et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps • En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA • 651 malades âgés de plus de 70 ans, - admis par les urgences de l'hôpital - ne relevant pas d'un service hautement spécialisé • Tirage au sort ----> unité de médecine classique ----> unité de médecine gériatrique aiguë • UMGA : "Acute Care for Elders", organisée pour prendre en charge la dépendance et mettre en oeuvre une réadaptation gériatrique précoce • Malades inclus : âge moyen : 80,2 ans ;67% de femmes • Les 2 groupes étaient comparables (âge, sexe, score de dépendance, d'altération cognitive et de dépression) d'après Landefeld, N Engl J Med 1995 Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA • Mortalité semblable dans les 2 groupes • Durée moyenne de séjour idem • Taux de retour à domicile : 78% pour l'unité classique 86 % pour l'UMGA (sign.) • Dépenses de santé directes : 12 412 $ par séjour-patient dans l'unité classique 10 289 $ par séjour-patient dans l'UMGA d'après Landefeld, N Engl J Med 1995 Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA % des malades inclus 30 25 20 15 unité classique UMGA ** RR : - 27% ** RR : -36% 10 5 0 Sortie en centre de réadaptation d'après Landefeld, N Engl J Med 1995 Placement àˆ 33mois mois L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD? • C’est le souhait de la plupart des patients • Rapport Laroque 1962 • « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001. • De toute façon, pas assez de structure Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe Sexe age 1990 2000 2010 2020 Masculin 60 75 85 19 9.4 4.9 20.3 10.1 5.2 21.6 10.8 5.6 22.8 11.6 5.9 Féminin 60 75 85 24.2 12 6 25.7 13 6.5 27.1 14 7.1 28.4 14.9 7.6 Mr B., 77 ans Hospitalisé pour syndrome de glissement ATCD • Maladie d’alzheimer évoluée • Epilepsie séquellaire d’une intervention neurochirurgicale (abcès?) MdV • Vit avec son épouse, dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne HdM • Depuis 2 mois: – – – – Refuse de manger, de prendre ses médicaments Maigrit Marche de moins en moins puis plus du tout. Reste au lit toute le journée Il glisse !! • NFS: – GB: 22200 dont 17890 PNN – Pas de point d’appel pour infection bactérienne – Hyperleucocytose persistante isolée • ASP retrouve quelques NHA diffus => En fait néo colique Le syndrome de glissement • Concept français – – – – Sujet très âgé (âge moyen = 87 ans) Antécédents médicaux chargés Episode somatique aigu Evolution favorable (intervalle libre) – AEG brutale SANS ETIOLOGIE RETROUVEE • Anorexie (déshydratation, dénutrition) • Opposition parfois brutale (refus de se lever, de boire, de communiquer) • Souhait de mourir • Evolution progressive, mais rapide vers le décès. Rev Gériatrie 2007 Le syndrome de glissement (2) • Dépression mélancolique? • Traitement – Mise en place rapide – Prévention des complications – Antidépresseurs (IRS) • Mortalité élevée Rev Gériatrie 2007 Madame G, 92 ans Hospitalisée pour bilan de chutes à répétition dans un contexte d’asthénie MdV • Veuve sans enfant, vit seule en pavillon avec aides (courses, ménage, repas, médicaments, aide partielle toilette) ATCD • • • • • HTA, AC/FA, cardiopathie ischémique Dilatation des bronches Cirrhose biliaire primitive Dépression, diverticulose Troubles cognitifs non étiquettés MMSE 10/30 • Découverte anémie normochrome normocytaire arégénérative à 9.1 g/dl • Mise sous Augmentin pour suspicion de pneumopathie bactérienne. • Hospitalisée car asthénie => perte d’autonomie =>maintien à domicile impossible à ce moment (patiente ne marche plus, ne fait plus sa toilette seule) • Une pancytopénie s’installe rapidement. • AREB acutisée? • Quelle décision de prise en charge? Loi Léonetti • Loi relative au droit des malades et à la fin de vie du 22 avril 2005 • Refus de l’obstination déraisonnable et de la possibilité d’arrêter ou de ne pas entreprendre des soins futiles, tout en assurant la qualité de vie du malade. • Droit pour tout malade (pas forcément en fin de vie) à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement (y compris si cela risque entraîner sa mort) tout en lui garantissant l’accès à des soins palliatifs jusqu’à sa mort. Loi Léonetti (2) • Des modalités claires de prises de décisions pour les différents cas de figures possibles en fin de vie : patient conscient ou inconscient. Loi Léonetti (3) • Patient inconscient • le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, – après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale – et consulté • la personne de confiance • -la famille ou, à défaut, un de ses proches, • et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Aide à la décision en gériatrie 1) Quelle est la maladie de ce patient 2) Quel est son degré d’évolution? 3) Quelle est la nature de l’épisode actuel. 4) Est il facilement curable ou non? 5) Y a-t-il eu il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou multiplicité d’atteintes pathologiques? Dr Sebag Lanoé Aide à la décision en gériatrie (2) 6) Que dit le malade, s ’il peut le faire? 7) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins. 8) Quelle est la qualité de son confort actuel? 9) Qu’en pense sa famille? 10)Qu’en pensant les soignants qui le côtoient le plus souvent? = concertation d’équipe Particularités du sujet âgé Particularités sémiologiques • 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée • Importance des signes généraux • Dans la déshydratation, pas de valeur du pli cutané et sensation de soif tardive • Température basale plus basse • Douleur parfois modeste • Pathologie iatrogénique dans 20% des cas Particularités des examens complémentaires • Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge. • Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires) • Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie. Le BNP chez le sujet âgé? • Plusieurs cut off • <100pg/ml => élimine l’étiologie cardiaque d’une dyspnée McCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80. • >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40 • >500pg/ml => étiologie cardiaque Maisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12 • Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis. Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans • Le moins possible • Demi-vie courte • Posologie adaptée à la fonction rénale Formule de Cockroft: Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat) Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85 Les anti-coagulants Anticoagulation à dose préventive (MEDENOX) 16 14 12 10 % 8 Incidence MVTE 6 4 2 0 lovenox 0.4 lovenox 0.2 Turpie, Am J Cardiol. 2000 placebo
