gre-jonquet1 - DESC Réanimation Médicale

Neuroréanimation :
aspects éthiques
Olivier Jonquet
Réanimation Médicale-Assistance Respiratoire
CMC Gui de Chauliac
34295 Montpellier Cedex 5
La Réanimation
• La réanimation est l’ensemble des moyens humains et matériels
destinés à prendre en charge chez une personne la défaillance
que l’on espère transitoire d’un ou plusieurs organes
• Situations
- accident aigu sur sujet sain et restitutio ad integrum
- accident aigu sur sujet sain ou affecté d’une maladie chronique
et nécessité, au décours, d’une assistance respiratoire totale ou
partielle voire d’une dialyse chronique
- accident aigu et évolution vers l’impasse thérapeutique
- évolution terminale d’une maladie chronique : « on sait qu’il va
mourir mais on n’y croit plus », « faites tout ce qu’il faut, mais
surtout qu’il ne souffre pas et…pas d’acharnement ! »
- adressé pour mourir en Réanimation
De quoi s’agit-il ?
• Neurovasculaire
• Traumatologie crâne et/ou rachis
• Maladies neuromusculaires
-acquises : Guillain-Barré
myasthénie
neuropathies de réanimation
SLA
-génétiques
• Accident aigu chez un sujet jusque là stable
-dément, Alzheimer
-état végétatif persistant
-IMC enfant ou adulte
• ………
Problème : attitude
généralisable
• L’activité médicale est un va et
vient incessant entre le singulier et
le général
• L’homme, la personne est un être
-singulier, unique
-social
-dans une histoire
Que puis je faire?
Que dois je faire ?
Que puis je espérer?
E. Kant
• Avant d’engager la réanimation
• En cours de réanimation
• Après la réanimation
Cas clinique n°2 Lou… marc 52 ans
•
•
Hospitalisé en réanimation médicale du 08/07/2002 au 12/12/2002
pour
-accident vasculaire cérébral compliquant
-un infarctus du myocarde antérieur étendu
Histoire : -30/06 nécrose antérieure étendue
coronarographie sténose de l’IVA
thrombolyse
H12 : paresthésie du Membre supérieur droit,
paralysie faciale droite, trouble de la déglutition et diplopie
régression rapide
-08/07 troubles de la conscience et pauses respiratoires
TDM : ischémie cérébelleuse
mutation en réanimation médicale.
Cas clinique n°2 Lou… Marc
• A l’entrée : conscient en ventilation spontanée
hémiplégie droite globale et proportionnelle,
paralysie faciale, nystagmus droit
silence auscultatoire pulmonaire droit
• Dans l’heure : arrêt cardio- circulatoire
intubation/ventilation
• Rapidement : choc septique
acidose métabolique
insuffisance rénale aiguë et dialyse
• Puis… pneumopathies et infections urinaires nosocomiales
thromboses veineuses sur allergie à l’héparine
oesophagite ulcéro-hémorragique
Cas clinique n°2 Lou…Marc
• Au décours
-tétraplégie flasque
-trachéotomie
-dépendance ventilation 24h/24
-gastrostomie
-conscience normale
• TDM : hypodensité bulbaire et vermiohémisphérique avec lacune thalamique droite
• QUE FAIRE?
Cas clinique n°2 Lou… Marc
• Situation familiale complexe
divorcé-remarié en instance de divorce et vivant avec
une amie
homme d’affaires dans les DOM-TOM
enfants du premier mariage dans les DOM-TOM
un garçon de 10 ans en métropole avec deuxième
épouse
• Mise sous tutelle
• A domicile dans le nord de la France chez deuxième épouse
avec assistance respiratoire 24h/24, SSIAD
Hémorragie cérébrale
• Fréquence : 10 à 20 cas/100000
croit avec l’âge>55 ans
hommes>femmes
>japonais et noirs
• Mortalité : 23 à 58%
• Facteurs prédictifs : -CGS<9
(Broderick, Stroke 1993)
volume de l’hématome>60 ml
=mortalité 90%
-CGS>9
volume de l’hématome<30ml
=mortalité 17%
C Foerch J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2004 ; 75 : 988-993
C Foerch J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2004 ; 75 : 988-993
Cuccchiara CCM 2004 ; 32 :241-245
AVC ischémique
Cuccchiara CCM 2004 ; 32 :241-245
AVC ishémique
Accidents ischémiques
F Santoli ICM 2001 ; 27 ; 114151146
Hemphill JC Stroke 2001 ; 32 ; 891-897
Hemphill JC Stroke 2001 ; 32 ; 891-897
A Roch CCM 2003; 31 : 2651-2656
Hémorragies cérébrales
B Misset CCM ; 34 ; 1087-1092
K E Wartenberg CCM 2006 ; 34 ; 617-623
hémorragies méningées
Eléments de décision pour ventiler un patient
avec un AVC
• Ventilation à proposer dans les situations suivantes
-Intervention chirurgicale ou artériographie interventionnelle envisagée pour
améliorer l’évolution de l’AVC
-Traitement de complications intercurrentes et absence de lésions cérébrales
étendues
-Possibilités de récupération (sujet jeune)
• Ventilation si possible à éviter
-Infarctus massif hémisphérique ou étendu du (au) tronc cérébral sans
chirurgie ou radio interventionnelle non envisagée
-Capacités de récupération fonctionnelles a priori faibles (grand âge, démence
vasculaire, Alzheimer)
-Comorbidités (cancer…)
• Dans tous les autres situations discussion au cas par cas
-Age, état neurologique et comorbidités
-Avis parents et proches
-Convictions des intervenants
H Chabriat Actualités en réanimation et urgences 2004
Decision making in severe stroke : a suggested approach
JAMA ; 2005 : 725-733
•
Provide structured interactions
•
Be mindful of potential decision making biases
-Health care proxy and advance directive clarification
-Identify key decision makers and meet in quiet
-Build partnership with patient and family
-Identify decision points in advance : feeding tubes, tracheostoy,
posthospital care
-Establish clear follow-up plans/communication times
-Optimistic or pessimistic prognoses
-Inadequate communication of treatment evidence
-Selective presentation of information
-Misunderstanding patients values and expectations
-Undervaluing future patient health state
•
Expect and manage conflict
•
Communicate prognosis with continued treatment
-Agonizing with families is part of the process
-Physician vs physicians, physicians vs family, physician vs team
-If patient ventlated, approximate 1-year mortality is 70%
-Among survivors, no slight disability may be possible
-Modify estimate based on patients details
-Provide range and avoid to be vague
-Include elements of treatment burden
Decision making in severe stroke : a suggested approach
JAMA ; 2005 : 725-733
• Elicit patient’s valued life activities
-Time with family and friends, autonomy, recreation, others
-Probe positions on « life worth living » and states considered
« worse than death »
-Include spirituals and ethical dimensions of these values
• Will deficits and treatments burdens interfere with
future valued life activities?
-If Yes, estimate probabilities and range
• If appropriate, explain alternatives to continued treatment
-Withholding from further escalation of treatment (CPR)
-Withdrawal of life sustaining therapies
-Explain process of withdrawal, estimated survival and comfort
measures
• Consider use of time-limited trials
-To improve estimates of prognosis
-To better understand the benefits and burdens of therapies
-To provide time to achieve consensus about the goals of care
-To allow families to work through grief and let go of loved ones
• Be familiar with state laws and institutional policies
-Particularly with regard to artificial nutrition and hydratation
Etat végétatif persistant
« Après deux ou trois semaines, ceux (des comateux) qui
survivent commencent à ouvrir les yeux au début
uniquement en réaction à des stimuli douloureux ; ensuite
en réaction à des stimuli plus légers. Peu après,
surviennent des périodes où les yeux restent ouverts en
l’absence de toute stimulation extérieure ; à d’autres
périodes les patients semblent dormir. (…)
Lorsque les yeux sont ouverts, ils ne montrent aucun
signe d’attention. Bien que des mouvements oculaires
laissent parfois penser que les yeux accompagnent des
mouvements d’objets extérieurs, l’observation méticuleuse
de ce phénomène ne confirme pas cette interprétation
optimiste; Il semble qu’il s’agisse d’un éveil sans
conscience. »
Jennett B, Plum F. Persistant vegetative state after brain damage : a syndrom in
search of a name; Lancet 1972 ; 734-7
Etat végétatif persistant
ne pas confondre avec :
conscience Cycle V/S motricité respiration souffrance EEG
•
Coma
non
non
•
Locked-in
syndrome
oui
oui
oculo
moteurs
•
Mutisme
akinétique
oui
oui
pauvres
•
Démence
oui
oui
variable
•
Mort
cérébrale
non
non
abolie
mét.cérébral
+/-
non
δ/θ
oui
oui
normal
oui
oui
ralenti
non spéc
?
oui
oui
ralenti
non spéc
diminué
variable
non
plat
absent
abolie
non
(refl.spinaux)
diminué
quasi normal
C Fischer ICM 2006; 34: 1520-1524 Arbre analytique
Sclérose latérale amyotrophique
•
•
•
•
Survie moyenne passe de 2,4 ans à 4,1 ans
Décès d’origine respiratoire 84% (Mulder1976;Boman 1967)
Trachéotomie augmente la survie moyenne de 5 ans(Bach 1993)
La qualité de vie augmente avec la VNI(Lyall 2001)
MAIS!!!
•
•
•
Morcellement de la prise en charge (Centres SLA…)
Malades adressés en Réanimation au cours d’un épisode aigu
Période de crise : changement d’équipe
annonce des mauvaises nouvelles
manque d’expérience
suivi respiratoire aléatoire
SLA Consensus long
Nice Nov 2005
Il est recommandé de proposer une ventilation mécanique en cas de
symptômes pouvant être liés à l’hypoventilation alvéolaire (grade B),
nocturne ou diurne (dyspnée, orthopnée, fragmentation du sommeil,
ronflements, apnées nocturnes, réveil brusque avec sensation
d’étouffement, somnolence diurne, fatigue, céphalées matinales,
détérioration cognitive inexpliquée), associés à un des critères
objectifs suivants : PaCO2 > 45 mmHg, CV < 50 % de la théorique,
SpO2 < 90 % pendant plus de 5 % du temps d’enregistrement nocturne,
en l’absence de syndrome d’apnées du sommeil obstructif évident et/ou
5 minutes consécutives avec une SpO2 < 89 %, une PI max et une SNIP
< 60 % de la valeur prédite (grade C).
SLA Consensus long
Nice Nov 2005
Dans la mise en route de la ventilation assistée, une tendance
actuelle semble se dessiner en faveur de l’utilisation de la VNI
en première intention.
Le fait qu‘il soit plus facile d’avoir recours précocement à la
VNI et qu’elle présente une efficacité symptomatique certaine
ne doit pas faire occulter la réflexion sur le devenir du patient
et sur les obligatoires choix ultérieurs à faire :
il ne faudrait pas que le moment de la discussion de l’éventuelle
trachéotomie s’en trouve différé.
Maladies neuromusculaires
• Problème de la ventilation au long cours
-Duchenne de Boulogne
-Amyotrophie spinale progressive
-Steinert…
• Modalités de cette ventilation
-VNI
-Trachéotomie?
-Et après? –Domicile
-Centres, foyers M.A.S…
Histoire
Hippocrate(Serment) : « je ne remettrai à personne du
poison si on m’en demande ni ne prendrai l’initiative d’une
pareille suggestion »
Suétone (Histoire des douze Césars) : mort d’Auguste « sa
mort fut douce telle qu’il l’avait désirée »
Thomas More (Utopia) : « …que c’est agir sagement que de
mettre fin par la mort à ce qui a cessé d’être un bien
pour devenir un mal. Ceux que ce discours persuade se
laissent mourir de faim, ou bien sont endormis et se
trouvent délivrés sans même avoir senti qu’ils meurent »
Francis Bacon (De euthanasia exteriore ; De dignitate et
augmentis scientarum ) initiateur des soins palliatifs
Au XIXième siècle : Darwin, Galton
Au XXième siècle :-Vacher de Lapouge, Ch Richet, A Carrel
-HT Engelhardt, P Singer
Dilemme :
Comment accepter la mort
et respecter la vie dans un
milieu médicalisé
hypertechnique?
Arrêts de soins ou de thérapeutiques actives
•
•
•
•
Karen Ann Quinlan (1976) Arrêt de la Court Suprême du New Jersey :
jeune femme en état végétatif persistant
dépendante d’une ventilation mécanique
Un patient a le droit de refuser la ventilation mécanique; en cas
d’incapacité (état végétatif persistant,EVP), ses parents peuvent se
substituer au patient
La ventilation mécanique a été arrêtée
Barber (1983) versus Superior Court arrêt nutrition au cours coma post
anoxique
Nancy Cruzan après un accident de voiture en 1983 est en EVP avec
une autonomie respiratoire, dépend d’une alimentation par sonde
gastrique. Ses parents demandent l’arrêt de l’alimentation
1ère instance accepte
Court Suprême du Missouri rejette la demande(1988)
Les parents font appel à la Court Suprême des USA(1990)
Robert Wendland l’affaire dure de 1993 à 2001
03-02 Ms B. (tétraplégique par
hémato-rachis obtient d’un tribunal
britannique l’arrêt de la ventilation
mécanique
F Lemaire
Saturday Times (23-04-02)
Dame Elizabeth Butler-Sloss (03-02)
« …A competent patient has an absolute right
to refuse to consent to a medical treatment
for any reason, rational or irrational, or for no
reason at all, even when that decision may lead
her to his or her death.
There is a danger, exemplified in this case, of
a benevolent paternalism which does not
embrace recognition of the personal autonomy
of the severely disabled patient.”
F Lemaire
Diane Pretty
F Lemaire
F Lemaire
Terry Schiavo
Arrêt de l’alimentation par
sonde
Premier principe:le respect de la
vie
• « Je ne remettrai à personne du poison,si on m’en
demande, ni ne prendrai l’initiative d’une pareille
suggestion »
Hippocrate (Serment)
• Respect du corps certes…
• Mais la vie physique n’exprime pas à elle seule ce qu’est la
personne qui est aussi esprit
• Respect : regard
respect de la vie≠respect devant la vie
couple Je-Tu…
NB : à lire : Soi même comme un autre ; Paul Ricoeur
Totalité et infini ; Emmanuel Levinas
Le Je et le Tu ; Martin Buber
Principe thérapeutique ou de totalité
• Le but du soin est le bien du patient…
• L’homme a une unité, il est un tout. Une
partie, un organe n’existe que pour le
tout. Le bien de la partie est subordonné
au bien de l’ensemble
• L’acte médical quel qu’il soit est un
quotient entre un bénéfice attendu et un
(ou des) effet(s) secondaire(s)
Acte à double effet
• L’acte n’est pas mauvais en lui même
• L’effet indirect mauvais n’est pas voulu même
s’il est envisagé
• L’effet indirect mauvais n’est pas le moyen
d’atteindre l’effet bon
• Le bienfait de l’effet bon voulu l’emporte sur la
nocivité de l’effet mauvais non voulu
• Il n’existe aucun autre acte permettant
d’atteindre l’effet bon voulu
Définitions : euthanasie
-littéralement « la bonne mort »
-cinq attitudes entretiennent la confusion des esprits:
1-antalgiques à fortes doses avec risque d’accélérer le décès
2-limitation et/ou abstention de thérapeutiques actives
3-arrêt de thérapeutiques actives(interruption de ventilation
artificielle ou d’une épuration extra- rénale)
4-aide au suicide ou suicide assisté (suicide médicalement
assisté)
5-injection de produit(s) mortel(s)
-le malade :
1-est d’accord(volontaire)
2-ne sait pas ce qu’on lui fait(involontaire)
3-ne le veut pas
Euthanasie Que sais je? PUF
Définitions
-les trois premières attitudes partent du fait
.que l’affection en cause est à court terme fatale ou
que les conditions de vie futures sont mauvaises
.que le rôle de la médecine n’est pas
- de fixer l’heure de la mort
-mais de prendre soin d’une vie qui s’en va
-en d’autres termes de « renaturer »la
situation mais en calmant la douleur, l’inconfort et/ou la
souffrance
-les deux dernières
.ont les mêmes attendus MAIS
.fixent l’échéance
.en acceptant de donner la mort par l’injection d’un
produit létal ( potassium, cocktail lytique, curares)
EUTHANASIE
-Volonté directe et précise de donner la mort pour abréger
les souffrances de quelqu’un frappé d’une maladie mortelle
-Trois éléments:
1-volonté directe de donner la mort
2-motif d’abréger les souffrances réelles ou supposées
3-celui à qui on donne la mort est atteint d’une maladie
mortelle à court terme, un handicap jugé insupportable
soit par le malade, soit par l’entourage, soit par l’équipe
soignante ou l’un(e) de ses membres
-La fin (le but) se confond avec le moyen
-Irréversible
Limitation et arrêt des thérapeutiques
actives
La limitation de thérapeutique(s) active(s) est définie par la non
instauration ou la non optimisation d’une ou plusieurs
thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des défaillances
d’organes, dont la conséquence peut être d’avancer le moment
de la mort
L’arrêt de thérapeutique(s) active(s) est défini par l’arrêt d’une ou
plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des
défaillances d’organes déjà instituées, dont la conséquence peut
être d’avancer le moment de la mort
Les soins palliatifs associent l’ensemble des mesures permettant de
lutter contre l’inconfort, qu’il soit physique, émotionnel, spirituel
ou social
SRLF 2002 (www.srlf.org)
Fin et moyens
• La moralité d’un acte ou son caractère
éthique est caractérisé par l’adéquation
entre le but recherché et le moyen
utilisé :la fin ne justifie pas les moyens
• Exemple classique:cancéreux en fin de vie
euthanasie ou morphine ?
Acharnement thérapeutique
-Désigne les tentatives vaines de réanimation dans les cas
de coma dépassé(mort cérébrale)
-Extension : utilisation systématique de tous les moyens
pour retarder l’heure de la mort
-Connotation péjorative
-« Obstination déraisonnable »
-« Dans leur réalité profonde, l’euthanasie et l’acharnement
thérapeutique sont les règles d’une même tendance : dans
les deux cas, il s’agit d’éviter la confrontation directe
avec l’heure de la mort » (Kebers)
-N.B : .à l’initiative de qui? : famille et/ou medecins ?
.certains progrès n’en sont-ils pas la conséquence ?
Acte à double effet
• L’acte n’est pas mauvais en lui même
• L’effet indirect mauvais n’est pas voulu même
s’il est envisagé
• L’effet indirect mauvais n’est pas le moyen
d’atteindre l’effet bon
• Le bienfait de l’effet bon voulu l’emporte sur la
nocivité de l’effet mauvais non voulu
• Il n’existe aucun autre acte permettant
d’atteindre l’effet bon voulu
Double effet/Euthanasie
• Pour certains la différence n’est pas d’ordre
éthique,elle est d’ordre technique
• En fait deux actes matériellement semblables
peuvent être éthiquement différent (variation
de dose d’un calmant) si les objets (buts) qu’ils
visent sont distincts
• Ceci indépendamment de ce que ressent l’équipe
soignante
Loi Léonetti avril 2005
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ne traite pas de l’euthanasie!
Accepte le fait de la mort , ne pas tuer
Logique de la loi BK de mars 2002: respect du refus de soin (directives
anticipées)
“tout traitement” (Art L.1111-4 du CSP) : alimentation artificielle,
hydratation?+++
Condamnation de l’obstination déraisonnable
Légitimité du double effet
Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en réanimation;
irresponsabilité pénale
Conditions: information/consentement; traçabilité; collégialité
La décision reste médicale; la personne de confiance (#famille)
Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non
PL Fagniez (26-11-04)
•
•
•
•
Patients
Patients
Patients
Patients
conscients, non en fin de vie:
SEP, SLA
inconscients, non en fin de vie:
EVP
conscients, en fin de vie:
cancer
inconscients, en fin de vie:
malades de réa
Situations concrètes en situation de
handicap
-Maladie
héréditaire ou congénitale : myopathies, maladies
neuromusculaires, séquelles de réanimation néonatale,
infirme moteur cérébral…
-Maladies acquises : insuffisance respiratoire chronique,
insuffisance rénale
-Handicap conséquence d’un accident aigu : accident
vasculaire cérébral, traumatisme rachidien entraînant une
paraplégie ou une tétraplégie
-Malade : conscience /compétence/ autonomie /dépendance
-Entourage social et familial
-Assurer « le service après vente »
Situations concrètes
-A l’état « stable »: la demande d’euthanasie peut émaner du
patient et/ou de la famille voire de l’équipe
.ne pas prendre de faux fuyants
.accepter l’affrontement
.décrypter le message
.la dépression existe aussi chez la personne handicapée
.notion de contrat de limitation et/ou d’arrêt de
thérapeutiques actives en cas d’aggravation brutale
.contrat renégociable à tout moment
-En cas d’aggravation : .soins palliatif « pallium »
.limitations et ou arrêt de thérapeutiques
actives (≠arrêt des soins)
.possibilité de retour en arrière
Articulation (1)
• Premier principe, première éthique : être
médicalement et techniquement compétent
• Autonomie doit être respectée autant que
faire se peut
• Information loyale, complète, adaptée,
répétée,reformulée,progressive
(E Azoulay CCM 2004; 32: 1832-1838)
Articulation (2)
Liaison dans l’équipe avec le malade et les
siens : cohérence du discours
Le lien avec l’entourage est important mais
on soigne d’abord le malade, pas la
famille
Assurer « le service après vente »avec le
patient et l’entourage lorsque une aide à
domicile est décidée : s’assurer des
conditions de prise en charge
Articulation (3)
Dans toute décision de limitation ou d’arrêt de
thérapeutique(s) actives (#arrêt des soins)
-ne pas se précipiter
-ne pas agir seul
-le soin au patient va au delà de la technique
•Articulation(4)
Respecter la vie n’est pas la prolonger à tout prix :
- « Le devoir de prendre les soins nécessaires pour
conserver la vie et la santé… n’oblige habituellement qu’à
l’emploi des moyens ordinaires ». Pie XII (1957)
- « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer
de soulager les souffrances de son malade, l’assister
moarlement et éviter toute obstination déraisonnable dans
les investigations ou la thérapeutique » Code de
déontologie Art 37 (1995)
- « Le prolongement artificiel de l’existence des
incurables et des mourants par l’utilisation de moyens
médicaux hors de proportion avec l’état du malade fait
peser une menace sur les droits fondamentaux… ». Conseil
de l’Europe (1999)
Le respect de la vie est le respect de la personne, respect
devant le mystère du vivant
Les enjeux
•
L’euthanasie reste interdite par la loi
•
«Tant que l’homme restera mortel, il ne sera jamais vraiment
décontracté »Woody Allen
•
La dépénalisation .mettrait à bas le travail fantastique des unités de
soins palliatifs
.ne supprimerait pas les euthanasies clandestines
point »
.transgresserait un tabou fondateur : « tu ne tueras
.supprimerait définitivement la confiance en une
médecine qui aurait, dès lors, l’ambiguïté de l’Apollon mythologique
LA LOI LEONETTI DONNE UN CADRE D’ACTION A L’ACTIVITE EN
REANIMATION : ELLE ASSUME LA CONTRADICTION APPARENTE
DU
-respect de la vie
-laisser mourir
Les remarques
1- La situation éthique et juridique de l’euthanasie et de ses
dérivés, suicide assisté ou médicalement assisté est claire
2-Il n’en est pas de même pour les limitations et/ou arrêt des
thérapeutiques actives qui, en droit et malgré la loi, être
assimilées à :
-une non assistance à personne en danger
-voire à un homicide volontaire avec préméditation
si les procédures prévues (collégialité, traçabilité, avis extérieur)
ne sont pas respectées
3-La clarté sur les intentions est fondamentale et justifie, au
plan éthique le double effet, les limitations et arrêts de
thérapeutiques actives
4-Les modalités de réalisation ne doivent pas être ambiguës et
être,de fait,des euthanasies déguisées : extubations réalisées sous
sédation et/ou curares… ; une variation de doses transformant la
morphine en cocktail lytique…
« Soigner. Donner des soins, c’est
aussi une politique. Cela peut-être
fait avec une rigueur dont la
douceur est l’enveloppe essentielle.
Une attention exquise à la vie que
l’on veille et surveille. Une
précision constante. Une sorte
d’élégance dans les actes, une
présence et une légèreté, une
prévision et une sorte de
perception très éveillée qui
observe les moindres signes. C’est
une sorte d’œuvre, de poème (et
qui n’a jamais été écrit), que la
sollicitude intelligente compose »
Paul Valéry Mélange
Conclusion
Le moraliste est un amateur difficile. Il lui faut
des combats et même des chutes. Une morale
sans déchirements,sans périls,sans troubles,sans
remords,sans nausées,cela n’a pas de saveur.
Le désagréable, le tourment, le labeur, le vent
contraire, sont essentiels à la vie de cet art.
Le mérite importe, et non la conformité seule.
(…)
Rien n’est simple. Il y a cependant une certaine
pente marquée par les instincts et les
besoins…..
Paul Valéry (Tel Quel 1)
Conclusion
« Qu’importe le parfum, l’habit ou la toilette?
Qui fait le dégoûté montre qu’il se croit beau »
Charles Baudelaire. Les fleurs de mal
« C’est donc quand je ne suis plus rien, que je
deviens vraiment un homme »
Sophocle.Œdipe à Colone
« Qu’est ce que je veux faire ? Une espèce
d’éthique agissante, une po-éthique »
Boris Vian
« Sur le champ de bataille,
on n’étudie pas, on fait ce
qu’on peut.
Pour faire peu, il faut savoir
beaucoup et bien »
Ferdinand FOCH
La collégialité : oui mais…
Dans une assemblée,
pour délibérer, il
faut un nombre
impair.
Trois, c’est déjà
trop »
Ferdinand FOCH