Les soins post opératoires - IFSI Charles-Foix
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SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS NEPHRECTOMISES Soins pré-opératoire et post-opératoire BALLOUX Stéphanie / VIEMONT Isabelle Promotion 2008/2001 IFCS Définition Néphrectomie : ablation totale ou partielle d’un rein Néphrectomie simple : ablation du rein après ligature des pédicules vasculaires et de l’uretère. Néphrectomie élargie : simple plus ablation de la glande surrénale, de la graisse péri rénale et plus ou moins les ganglions latéraux aortiques (cancer du rein) Néphrectomie partielle : exérèse plus ou moins étendue, lorsque le rein n’est pas détruit complètement. Les voies d’abords • Lomboscopie : voie d'accès directe au rein = voie rétro péritonéale • Incision par voie sous-costale : Attention aux problèmes respiratoires.Voie intra péritonéale. Les voies d’abords • Incision par lombotomie ou rétropéritonéale : Incision entre la 12 et la 13ème paire de côtes. Geste douloureux. • Thoraco-abdominale ou Médiane sus ombilicale Rare. Incision au-dessus de l'ombilic, jusqu'à l'appendice xiphoïde. Voie d'abord large. Utilisé lorsqu'il est nécessaire de pratiquer un curage ganglionnaire ou s'il faut examiner l'abdomen à la recherche de métastases. Les soins pré opératoires spécifiques L'information du patient Répondre aux questions du patient, sur son devenir. donc Informer. Vivre avec seul rein ne pose aucun problème pour la vie future, pour la diurèse, ... . Il est nécessaire de se préserver de toute infection urinaire et d’avoir une bonne surveillance de la fonction rénale. Néphrectomie nécessite un passage en Réa environ 24h Les soins pré opératoires spécifiques Expliquer le but des examens que demandera le médecin Évaluer la fonction rénale : • Urée, créatinine,ionogramme sanguin : Sert à évaluer si le rein controlatéral fonctionne bien • ECBU : Si infection, ATB quelques jours. Bilan pré opératoire : • NFS , plaquettes, bilan hémostase, groupe sanguin, rhésus, RAI de moins de 72 heures Les soins pré opératoires spécifiques Préparation à l'anesthésie : • Fonctions respiratoire et cardiaque : plus la cicatrice sera près des côtes, plus il y aura des difficultés respiratoires. Les soins pré opératoires spécifiques Préparation de bloc Préparation classique. Préparation cutanée = de la poitrine au pubis inclus. Attention avant de débuter la préparation toujours vérifier que le consentement éclairé est signé par le patient. Les soins post opératoires • Intervention d'environ 1h30 à 2h, sous anesthésie générale. • Le patient est porteur : • Une VVP ou VVC, avec programme d'électrolytes, antalgiques, ATB • Pansements Les soins post opératoires • Redon • Sonde vésicale, qui ne restera pas longtemps en place (+/2-3j). • PCA d'antalgiques (Morphine) • +/_ oxygénothérapie • Sonde nasogastrique Les soins post opératoires Les problèmes à surveiller/ Risques Problème respiratoire : • Patient intubé / extubé en Réa • Risque majoré si problème respiratoire antérieur • Position demi-assise pour faciliter les mouvements respiratoires • Vérifier la saturation, la fréquence respiratoire • Administrer l'oxygène et aérosol si prescription médicale Les soins post opératoires Problème respiratoire(suite) : • Signes à dépister : si hypoxie = cyanose / si hypercapnie = sueurs et HTA • Troubles respiratoires = dyspnée et tachycardie • Selon le type d'intervention qui à été réalisée : radio pulmonaire (afin de vérifier la bonne position de la VVC et vérifier l'absence de brèche pulmonaire et donc de pneumothorax) Les soins post opératoires Problème hémodynamique : • Scope en Réa • Surveiller : TA, pulsations (important = va être le reflet de la fonction rénale) =>HTA si mauvaise fonction rénale Les soins post opératoires Problème urinaire : • Oligurie du rein restant(souvent : injection de Lasilix® pour relancer la diurèse) • Vérifier l'absence de globe vésical si pas de sonde urinaire • Surveillance de la diurèse horaire • Bilan des entrées et des sorties • ECBU de contrôle Les soins post opératoires Risque hémorragique : (lié à un lâchage de sutures de l'artère rénale ou de la veine rénale) • Signes => augmentation de la quantité de sang dans le Redon, tension => augmentation du pouls et baisse de la • Hémorragie => patient repris au bloc Les soins post opératoires Douleur : • Peut – être due à une résection de côtes, ou à la proximité des incisions • Prescription médicale d'antalgiques : PCA + bolus • Évaluation de la douleur++ Les soins post opératoires Risque infectieux : • Liées à toutes les portes d'entrées (VVP ou VVC, drain, cicatrice, SU, ...) • Surveillance des points d'entrée, de la T°C • Soins de sonde U++ Les soins post opératoires Risque thrombo-embolique : • Lié à l'immobilité,donc après prescription médicale lever précoce, au fauteuil, à J1 • Prescription médicale d'HBPM • Port des bas de contention Les soins post opératoires Transit et alimentation : • Attention si laparotomie signes d’occlusion • Sinon : reprise du transit dans 24 à 48h • Reprise de l'alimentation sur prescription médicale et après avoir retirer la sonde nasogastrique et dès l'apparition de gaz Risques spécifiques à la néphrectomie partielle Risque de fuites urinaires • Par la cicatrice, présence d'urines dans le Redon +/le pansement • Souvent = rupture des sutures au niveau de l'incision • Ces fistules vont se cicatriser spontanément • Mais si les urines continuent de s'écouler, le chirurgien va poser une sonde urétérale en aspiration (but = assécher pour permettre la cicatrisation) Risques spécifiques à la néphrectomie partielle Risque d'infarctus du rein • Peut – être lié au clampage des vaisseaux pendant l'intervention • Rare • Signes : syndrome infectieux ou hémorragie extériorisée (par le pansement) • Surveillance de la T°c et du pansement Les jours suivant l’intervention • J1 sur prescription médicale arrêt O2, RP, bilan sang (iono, NFS) ,ablation SU sur rôle propre :surveillance reprise de transit, hyperhydratation, surveillance diurèse ++, douleur, redons, réfection du pansement Les jours suivant l’intervention • J2 sur prescription médicale reprise de l’alimentation (BYC) ablation SNG, bilan sanguin (ionogramme sanguin, NFS), réfection du pansement • J6-J7 sur prescription médicale : ablation du ou des redons • Le patient sort de l'hôpital 8 à 10j après l'intervention (temps plus court si cœlioscopie) Conseils au patient néphrectomisé • Garder le même apport hydrique (1,5 l d'eau/ 24h) • Éviter de se retenir d'uriner • Hygiène : toilette intime minutieuse avec un savon doux Conseils au patient néphrectomisé • Si laparotomie : ne pas porter de charges lourdes • Porter sur soi un papier avec la mention « néphrectomisé » (ex : pour qu'on ne lui prescrive pas de médicaments néphrotoxique) Conseils au patient néphrectomisé • Donner au patient un RDV de contrôle 6 semaines plus tard, avec une ordonnance pour faire un ECBU • Surveiller la cicatrice si ce n'était pas une cœlioscopie • En cas de cancer : surveillance à vie • Les métastases peuvent apparaître n'importe quand (surtout pulmonaires) • Surveillance scanner thoracique Conseils au patient néphrectomisé • Surveillance une fois / an, à vie • Néphrectomie à cause d'une lithiase =prévention ++ pour éviter une récidive • Si traumatisme du rein : une seule consultation 6 mois plus tard Indications Néphrectomie élargie Néphrectomie simple Urétéronéphrectomie Néphrectomie partielle carcinome hydronéphrose, pyonéphrose, traumatisme avec lésion parenchymateuse ou vasculaire, petit rein Atrophique. Ablation rein, graisse péri rénale, Glande surrénal +/curage ganglionnaire Voie d'abord Voie antérieur trans péritonéale rein trans-péritonéal Ou rétro-péritonéale destruction du rein et de l'uretère par un Processus infectieux ou inflammatoire, tumeur de la voie excrétrice rein, graisse péri rénale, glande surrénale, Curage ganglionnaire, uretère Médiane sus ombilicale lithiase coraliforme qui envahit les calices rénaux, tumeur bénigne, en cas de rein unique pôle supérieur ou Pôle inférieur du rein ou héminéphrectomie Rétro-péritonéal Ou cœlioscopie Risques Surveillance .paramètres vitaux .redons .la paroi abdominale(à la recherche d’un hématome) .douleur .voie veineuse périphérique .Sonde urinaire .hyperhydratation .sonde nasogastrique .RP (à la recherche d’une brèche pleurale) .risque hémorragique · risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. · risque d’infection, en particulier de la paroi et du poumon adjacent. · complications digestives : retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion . ulcère de l’estomac. Même que néphrectomie élargie + digestive si voie d'abord trans-péritonéale Même que néphrectomie élargie idem idem Idem sauf RP .risque hémorragique .risque d'infarctus du rein .lâchage de sutures (donc fuite urinaires) Légende : R : rein ; S : glande surrénale; U : uretère; AR : artère rénale ; VR : veine rénale ; AO : aorte ; VCI : veine cave inférieure ; - - - : limites de la néphrectomie élargie hydronéphrose : destruction du rein, de façon mécanique ; survient souvent après un rétrécissement de la jonction pyélocalicienne ou une compression par une tumeur pyonéphrose : survient après une hydronéphrose infectée (après un calcul obstructif) oligurie : Diminution très importante de la diurèse allant jusqu'à sa suppression. Délégation à la Formation et au Développement des Compétences IFSI C .Foix,AP-HP Promotion 2006-2009
