Sémiologie cardiaque

Sémiologie de l’appareil
cardio-circulatoire
Dr O. Beyne-Rauzy
Médecine Interne
Le coeur
Rappels essentiels

Anatomie
 Cœur droit
Circulation pulmonaire
 Cœur gauche
Circulation générale
Rappels essentiels


3 tuniques
 Endocarde
 Myocarde
 Péricarde
Vascularisation
 coronaires
Rappels essentiels
Vascularisation
coronaires
Rappels essentiels

4 valves
 Aortique
 Mitrale
 Tricuspide
 Pulmonaire
Physiologie de la fonction
cardiaque

Diastole(relaxation, remplissage passif puis actif)
Remplissage des ventricules
 Valves aortique et pulmonaire
fermées
 ouverture des valves AV


Systole
(contraction isovolumétrique, éjection)
Ejection ventriculaire
 valves AV fermées
 ouverture des sigmoïdes

Rythme cardiaque
Régulation intra-cardiaque
 Oreillette D nœud sinusal, nœud AV


Faisceau de His donne 2 branches: D,G
Rythme cardiaque

Régulation extra-cardiaque

Orthosympathique :accélère la

Parasympathique: le vague. Il ralentit,
fréquence,augmente la contractilité,
entraîne une vasoconstriction périphérique
(adrénaline)
tonus cardiomodérateur (acéthylcholine) .
Le coeur est un cheval dont le vague tient
les rênes
en résumé : fonctions principales du cœur
assurer la circulation du sang à travers la petite circulation
( VD) et la circulation systémique (VG). C ’est une pompe
nécessitant que les systèmes soient en bon état de marche
mécanique ventriculaire assurant le remplissage et l ’éjection du
sang modulé en fonction des besoins
automatisme cardiaque entraînant une contraction harmonieuse
des O et des V pour obtenir un débit convenable
apport d ’oxygène et de nutriments par les coronaires
système de valves anti-reflux efficace
Maladies cardio-vasculaires - étiologies
athérosclérose: plaque d ’athérome : cœur lipidique , capuchon fibreux.
rétrécissement , sténose , thrombus , embols cholestéroliques…
notion de facteur risque: dyslipidémies , HTA , obésité , diabète NID , tabac,
hyperuricémie , mode de vie , sexe masculin…
HTA: débit cardiaque (HTA jeune) ,
R périphériques (HTA tardive)
complications : artérielles , aortiques , cardiaques , rénales ,cérébrales…
infectieuses: RAA , bactériémies…
embolies pulmonaires , bronchopneumopathies chroniques
cœur pulmonaire aigu , cœur pulmonaire chronique
diverses:dystrophies valv, métaboliques , M inflammatoires ,
hormonales(thyroïde)
Signes fonctionnels
Douleurs thoraciques
 Dyspnée
 Palpitations
 Malaise, lipothymie, syncope

Douleurs thoraciques (1)

Caractéristiques
• Siège, intensité, type, irradiation, survenue,
évolution

Angine de poitrine …infarctus du myocarde
Précordiale
 Effort
 Constrictive « étau »
 Bras, mâchoires
 Calmée par le repos, trinitrine
 formes atypiques (intensité , siège , repos…)

douleurs thoraciques ; angine de poitrine (suite)
infarctus du myocarde
angor stable (mêmes conditions d ’effort, sans aggravation)
angor instable : de novo , crescendo , angor spontané ,
de mauvais pronostic (craindre l’évolution vers l’infarctus)
infarctus du myocarde : douleur plus intense , effroyable , irradie
plus largement , dure plus longtemps , résiste à la trinitrine .
Associée à une chute de la TA , des symptômes digestifs , de la
fièvre le lendemain
Douleurs thoraciques (2)

Péricardite


Constrictive, spontanée, dure plusieurs heures,
augmentée par l ’inspiration profonde, diminuée par la
position penchée en avant, fièvre associée
Dissection aortique

Déchirure, descendante, irradiation : dos, lombes
Hernie hiatale ou reflux gastro-oesophagien
 Origine pulmonaire, articulaire, neuro, psych..



Pneumopathie, pleurésie, embolie pulmonaire…
arthrose sterno-claviculaire ou costale,PSH, névralgie
cervico-brachiale, costo-vertébrale, neurotoniques ….,
Dyspnée
sensation de gène respiratoire, polypnée, bradypnée
(asthme)
dyspnée d ’effort : gène dans la vie courante : IVG
dyspnée paroxystique : étouffement subit, rapidement évolutive :
œdème aigu du poumon (IVG aiguë), embolie pulmonaire
dyspnée permanente : orthopnée ( décubitus complet impossible)
insuffisance cardiaque globale (anoxie)
éliminer les causes extra-cardiaques: pulmonaire, laryngée,
Palpitations





Perception désagréable,inconfortable des battements
cardiaques (non perçus normalement), 14% des signes
fonctionnels cardiaques
Palpitations isolées: dans la région précordiale sensation
d ’un choc violent ou d ’un vide pouvant durer 1 seconde, se
répétant parfois en salves (extrasystoles)
palpitations survenant par crises : tachycardies
paroxystiques : pouls régulier (tachycardie sinusale.. ) ou
irrégulier (fibrillation auriculaire...)
Troubles du rythme
intérêt de l ’ECG
cardiaque
signes associés : malaises , syncopes , lipothymies
Malaise, lipothymie, syncope

Malaise et lipothymie


Sensation d’évanouissement, obnubilation plus
ou moins longue, sans perte de conscience, à
début et fin progressifs, suivie d ’asthénie
Syncope
Perte de connaissance brutale, brève,
réversible, pâleur, dissolution du tonus musc..
 tableau de mort apparente
 Chute, résolution du tonus musculaire, danger
de mort subite

Signes physiques
Inspection
•Inspection générale :
faciès , peau : xanthomes, gérontoxon, hippocratisme digital,
jugulaires turgescentes, oedèmes, pâleur, subictère , cyanose ..
•Inspection de la région précordiale: rétraction systolique du
5ième espace inter-costal gauche
Palpation
choc de la pointe, frémissement, foie
Prise du pouls
pouls radial: rythme, amplitude, bigéminé, alternant,
consistance artérielle.Autres pouls (membre inférieur)
Mesure de la pression artérielle
Signes physiques

Auscultation cardiaque
Tachycardie >100/min
 Bradycardie <60/min
 Souffles et autres bruits surajoutés

systole
diastole
B1 pfoum
B2 tac
B1 pointe, sourd,fermeture valve AV
 B2 base, sec, fermeture valves Art
 Auscultation pulmonaire

Auscultation cardiaque
Stéthoscope
 Partie antérieure du thorax
 Plusieurs foyers

•
•
•
•
Aortique 1
Pulmonaire 2
Mitral 3
Tricuspidien 4
1
2
3
4
Auscultation cardiaque

Souffles cardiaques vibration sonore
d ’un fluide circulant franchissant un
rétrécissement
Foyer,chronologie,timbre,irradiation
 Souffle systolique : éjectionnel (gène à

la vidange) : rétrécissement aortique; de
régurgitation: insuffisance mitrale,

Souffle diastolique: rétrograde
(reflux)
pulmonaire

insuffisance aortique,
Roulement diastolique: Retr.mitral
auscultation cardiaque
bruits de galop, claquement d’ouverture de la
mitrale : diastoliques
• défaillance ventriculaire (distension) , Infactus du myocarde.
sourd , protodiastolique ou présystolique
galop gauche (apex , endapex) , galop droit (xyphoïdien)
• RM : redoublement espacé du deuxième bruit
clicks : claquements systoliques
• claquement éjectionnel d’ouverture de valves sclérosées
(RAO , RP), base , protosystolique (suivent le premier bruit)
• claquement non éjectionnel , prolapsus mitral , apex ,
méso,télésystolique
frottement péricardique : systolo-diastolique
râpeux , superficiel, n’irradie pas,variable, fugace
Electrocardiogramme

Repos / Effort
hypertrophie auriculaire ou ventriculaire
Conduction
 Bloc auriculo-ventriculaire
 Bloc de branche

Rythme : auriculaire, ventriculaire



(bradycardie,tachycardie, ES , fibrillation….)
Vascularisation : ischémie, lésion, nécrose
 Infarctus du myocarde
 syndrome de menace
ECG : exemples
1
2
Echocardiographie

Valves : aortique, mitrale les mieux

Fonction cardiaque: épaisseur, cinétique,

Épanchement:


visualisées
approche de la fraction d ’éjection ventriculaire gauche
péricarde
Cavités ventriculaires: parois, septum..
Écho-doppler: étude du flux (gradient de pression)
Diminution du débit cardiaque : conséquences
signes congestifs d ’amont
Circ veineuse systémique - cœur droit - circ pulmonaire - cœur gauche
hépatalgie, hépatomégalie
Turgescence jugulaire
oedèmes , ascite
dyspnée d’effort
ou de repos
œdème pulmonaire
ou pleural
Diminution du débit cardiaque . Conséquences(2)
Diminution du débit d’aval (circulation artérielle systémique)
Muscles : fatigue d ’effort
reins : oligurie , rétention hydro- sodée
peau : pâleur , sueurs froides , cyanose
cerveau : troubles de la vigilance
Appareil
circulatoire

Rappels anatomiques
Réseau artériel
 Réseau veineux
 Réseau lymphatique

Artériopathie des membres inférieurs
signes fonctionnels
claudication intermittente:circonstances d’apparition, périmètre de marche,
intensité, niveau de la gène
douleur de décubitus: avant pied
signes physiques
durée du remplissage veineux, ( pâleur après verticalisation du membre)
troubles trophique, refroidissement des extrémités, nécrose, gangrène
palpation des pouls, auscultation artérielle et abdominale (souffle
systolique)
mesure de la pression artérielle distale (rapport cheville-bras diminué)
Artériopathie des membres inférieurs
stades fonctionnels de Leriche et Fontaine
stade 0 : pas de lésion
stade 1 : lésion sans expression clinique
stade 2 : ischémie fonctionnelle , claudication intermittente
légère : au delà de 300m
moyenne : entre 100 et 300m
forte : moins de 75m
stade 3 : ischémie permanente ou de douleur de décubitus
stade 4 : troubles trophiques , gangrène ou nécrose
évolution progressive, d ’un stade à l ’autre ou en sautant un
ou plusieurs stades (diabétique souvent stade 4 d’emblée)
Artériopathie des membres inférieurs
explorations vasculaires spécialisées
vélocimétrie doppler : mesure de la vitesse du sang dans
le vaisseau examiné, localise, repaire, mesure le degré de la sténose
échographie : couplée avec le doppler. Intérêt pour localiser et
quantifier les sténoses, détecter les anévrysmes
tapis roulant : précise la claudication intermittente
TcpO2 : mesure la pression d’oxygène par voie transcutanée ,
quantification de l ’ischémie
artériographie : fémorale , aortographie
Pathologie artérielle des membres supérieurs
moins fréquente qu’aux MI ; troubles microcirculatoires fréquents
syndrome de la traversée thoraco brachiale:
compression des vaisseaux sous-claviers : artère , veine , plexus brachial (C8-D1)
par : côte cervicale, scalènes, pince costo-claviculaire, petit pectoral ...
S.fonctionnels : ischémie d’effort (claudic- inter) ,sensation de refroidissement
œdème , cyanose , thrombose ( phlébite d’effort )
gène douloureuse (cubital ) , paresthésies ( 3 derniers doigts )
S. d ’examen : rotation extension de la tête en inspiration forcée ( scalène ).
attitude du soldat au » garde à vous » manœuvre de Sanders ,
test du chandelier : membres sup en abduction , pâleur de la
main , abolition du pouls ,
test de Roos : bras en abduction-rot ext , ouvrir et fermer la
main pendant 3 minutes ( synd traversée thoraco- brachiale )
Ischémie artérielle aigue des membres
diagnostic : douleur intense, brutale, d’emblée maximale ,
impotence fonctionnelle plus ou moins importante.
Aspect livide, sensation de membre glacé, aréflexie,
cyanose dans les heures suivantes
abolition des pouls selon la topographie
localisation : proximale ( aorte, iliaque ), fémoro-poplité le plus
souvent, rarement distale. Rechercher les pouls .
étiologies : embolie artérielle ( pathologie cardiaque )
thrombose artérielle aiguë (pathologie artérielle)
c ’est une urgence médicale
syndromes vasomoteurs des extrémités
atteinte de la microcirculation ( acrosyndromes vasculaires)
le phénomène de Raynaud : déclenché par le froid . 3 phases
•
•
•
blanche, syncopale (spasmes artériels et artériolaires ) , pâleur,
refroidissement, engourdissement
bleue ( spasmes veinulaires )
rouge, hyperhémique ( recirculation ) picotement , brûlure
Maladie de Raynaud primitive, syndrome de Raynaud secondaire
érythromélalgie : déclenchée par la chaleur . rougeur , chaleur , brûlures ;
idiopathiques ou secondaires
acrocyanose : cyanose permanente , main violacée froide, moite ,
indolore . Fréquent, femme jeune, bon pronostic
livedo : réseau érythrocyanotique, réticularis, racémosa. Généralement
Thromboses veineuses profondes des membres
( stase , altération de la paroi veineuse , anomalie de la coagulation ).
Caillot plus ou moins expansif , 2 stades : phlébothrombose , thrombophlébite
S.fonctionnels : douleur spontanée aiguë ou progressive, permanente ( mollet, face
interne de la cuisse , triangle de Scarpa )
S.physiques : œdème, augmentation de la chaleur locale, cyanose, dilatation des
veines superficielles, tension et douleur du mollet à la dorsiflexion ou
plus rarement à l’extension du pied
phlébite bleue : signes de phlébite et d ’ischémie artérielle associés
S.généraux : inquiétude, tachycardie, fièvre
complications : vitales : embolie pulm. fonctionnelles :maladie post- phlébitique
ex.complémentaires : écho-doppler veineux, dosage des dimères, phlébographie
Maladies des veines superficielles des membres
inférieurs : sémiologie
(grande et petite saphène )
varices : insuffisance veineuse chronique avec dilatation du réseau veineux
superficiel . Le plus souvent héréditaire
lourdeur des membres inférieurs à la position debout, à la saison chaude,
diminuant au décubitus, à la marche
dilatations veineuses ; troubles trophiques ( oedème , ulcère )
recherche d ’un reflux ostial ( doppler ++)
thrombose veineuse superficielle : cordon veineux inflammatoire sural
( traitement médical ) ou au niveau de la cuisse ( traitement chirurgical )
Dyspnée





Sensation de gène respiratoire
Effort (à préciser)
Au repos, orthopnée
Inspiration ou expiration
Origine cardiaque ou pulmonaire
 Débit cardiaque anormal
Insuffisance
cardiaque
Atteinte artérielle

Signes fonctionnels

Douleur des membres inférieurs
• Effort, crampes = claudication,
périmètre
• Brutale ou chronique

Signes cliniques
Chaleur locale, pouls
 Troubles trophiques (ulcères)
artériopathie des MI
athérome ou thrombose
ischémie aiguë ou non

Atteinte veineuse

Signes fonctionnels
Jambes lourdes
 Oedèmes


Signes cliniques
OMI
 Varices, troubles trophiques
 Signe de Homans
insuffisance veineuse
thrombose profonde
