File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Motricité Oeso-Gastrique
B
e
r
n
a
r
d
1. Introduction
2. Physiologie de la déglutition
3. Physiologie de la motricité
oesophagienne
4. Mécanismes anti-reflux
5. Motricité gastrique
Introduction
musculature du TD transporte et mélange les
aliments
- Aliments préparés avant digestion par mastication
- Après déglutition, passage dans l’œsophage puis
dans l’estomac où ils sont malaxés
- Puis passage à travers sphincter pylorique vers le
duodénum pour être ensuite absorbés
Durée de transit
Varie d ’un individu à l ’autre
selon composition aliments
10 s
2h
8h
30 h
Caractéristiques générales de
la musculature du TD
- Muscle strié dans le pharynx et le tiers
supérieur de l’œsophage puis muscle lisse
jusqu’au sphincter anal
- Activité volontaire jusqu’au pharynx puis
tout est réflexe jusqu’à l’anus
- Couche musculaire interne circulaire
Couche musculaire externe longitudinale
1
2
Les différents types de
contractions musculaires
Durée
Propagation
Siège
Phasique
Tonique
Brève qq
secondes
OUI
Prolongées
voire
continuelles
NON
Les organes
creux
Les
sphincters
Œsophage
Grêle, colon
SIO
SAI
Contractions phasiques propagées
Innervation intrinsèque, modulation extrinsèque
Hormones
Études de motricité = manométrie
– Mesure des contractions grâce à un capteur
(cathéter) introduit dans la lumière digestive
et relié à un enregistreur externe.
– Applications pratiques : œsophage, ano-rectum
La déglutition
• Définition :
– Propulsion des aliments de la bouche vers
l’estomac
• 3 temps
– Buccal : volontaire
– Pharyngien : réflexe
– Oesophagien : réflexe
Durée quelques secondes
1-Temps buccal
Aliments broyés par les dents et mélangés à la
salive
- digestion mécanique (mastication) = dents, langue
- digestion chimique = salive (amylase, lysozyme)
La Déglutition est déclenchée de façon volontaire
la langue forme une bouchée comprimée par la
langue vers le voile du palais
Propulsion en arrière vers le pharynx
La glotte est l'espace compris entre les
deux cordes vocales.
L'épiglotte est une structure cartilagineuse reliée au
larynx qui coulisse vers le haut quand les voies
aériennes sont ouvertes, et aide à obstruer l'entrée de
la trachée au moment de la déglutition. Elle descend
légèrement vers le bas, afin d'entrer en contact avec le
larynx qui s'élève, formant ainsi un verrou au-dessus
du larynx.
2-Temps pharyngien : réflexe
Une fois le mécanisme enclenché, il ne peut être
interrompu (pas de contrôle proprioceptif)
- le voile du palais se soulève, élévation de la luette
obture la cavité naso-pharyngienne
- L’épiglotte est repoussée en arrière par le bol
alimentaire. la glotte se ferme jusqu’à obturation
complète des voies respiratoires
- Les muscles constricteurs inférieurs du pharynx et
le sphincter supérieur de l’œsophage se relâchent
- Contraction (> 100 mmHg) du pharynx inférieur
et propulsion du bol dans l’œsophage
- Fermeture sphincter supérieur œsophage
Mécanismes de sécurité
luette – empêche les aliments
de rentrer dans le nez
Epiglotte – empêche les
aliments de rentrer dans la
trachée
Déglutition
Les structures en place
Contrôle nerveux
• Phénomène très complexe.
• Afférences sensorielles :
– glosso-pharyngien (IX), vague (X)
• Contrôle central : centre de la déglutition
(bulbe) liés au centre respiratoires
• Efférences motrices :
– trijumeau (V), facial (VII), vague (X), spinal
(XI), grand hypoglosse (XII), motoneurones
C1-C3
Actions coordonnées sur pharynx, voile, langue,
..
Motricité oesophagienne
• Buts : assurer la propulsion des aliments
de la bouche vers l’estomac
• La gravité ne permet la propulsion des
aliments :
P abdominale > P oesophagienne ( 10 mmHg)
• transfert des aliments
vers l’estomac par
peristaltisme
Rappel anatomique
• SSO (strié):
– sphincter supérieur de
l’œsophage (3-4 cm)
• Musculature striée
– 1/3 supérieur
• Musculature lisse
– 2/3 inférieur
• SIO (lisse) : cardia
– Sphincter inférieur de
l’œsophage
s’ouvre pour permettre le
passage des aliments vers
l’estomac
se ferme pour éviter le
reflux acide
Longueur 25-30 cm
Péristaltisme primaire
1. Déglutition, déclanche des
contractions; SSO
relaxation puis fermeture
2. Ondes de contraction
puissante rapidement
propagée (3cm/sec)
3. Augmentent en durée à
mesure que progressent
vers le cardia
4. Relaxation SIO précédant
l’arrivée du bolus
alimentaire
5. Fermeture du SIO
6. Clairance 1 à 10 sec
Péristaltisme secondaire
• Contraction oesophagienne
survenant en l’absence de
déglutition
• Déclanchée par
– Absence d’évacuation de la totalité
du contenu oesophagien, distension
– Reflux gastro-oesophagien
Motility
Contrôle nerveux et Autonomic
hormonal
parasympathetic (excitatory)
ACh
peristalsis
relaxes sphincters
sympathetic (inhibitory)
epinephrine
norepinephrine
Entérique
autonome
parasympathetic
Rôle multiples des neuropeptides
agissant
(excitatory)
en tant qu’hormones ou neurotransmetteurs (CCK).
secretions
Régulation du SIO
Facteurs diminuant la pression du SIO
Sécrétine, CCK, Glucagon,
Progestérone, Graisses
Vague, sommeil
Alcool, nicotine, Théophylline,
Inhibiteurs calciques, dérivés
nitrés,
Facteurs augmentant la pression du SIO
Gastrine, adrénaline
Dompéridone,
métoclopramide
Relaxations transitoires du sphincter
inférieur de l’œsophage
• Diminution spontanée
du tonus du SIO
• Mécanisme permettant
les éructations
• Stimulé par distension
gastrique
• Impliquées dans le
reflux gastrooesophagien
Reflux Gastro Oesoph
Définition
• RGO : passage d’une partie du contenu
gastrique dans l’œsophage
• Reflux physiologique :
– % de temps sur 24h avec pH < 4 - 4,2
• Reflux pathologique : Symptômes
résultant de la remontée dans l’œsophage
du contenu gastrique acide
= pyrosis: Brûlures rétro-sternales
ascendantes remontant de la base du thorax
vers la gorge
Reflux acide : pH-métrie
Œsophage
Estomac
Mécanismes antireflux
1) Facteurs anatomiques
• Piliers droit du diaphragme
• Sphincter inférieur de l’œsophage
• ligament phréno-oesophagien.
2) Facteurs fonctionnels
• Clairance oesophagienne :Contraction
induite par le reflux acide.
• Résistance oesophagienne
Facteurs favorisants du RGO
1- Facteurs oesophagiens
– Hernie hiatale
– Diminution du tonus du SIO
- Anomalie de la clairance oesophagienne
2- Facteurs positionnels
– Décubitus, tronc penché en avant
3- Augmentation de la pression abdominale
– Grossesse, obésité
Hernie Hiatale
• Ascension d’une partie de l’estomac dans la
cavité diaphragmatique
• Par glissement : la plus fréquente
SIO en intra-thoracique
• (Par roulement :SIO intra abdominal)
Savoir différencier
 Vomissements :
- nausées, efforts de vomissements, pâleur,
sueurs,dilatation pupilles,…
- contraction des muscles abdo, relâchement du
cardia, forçage SSO, soulèvement voile
- Mécanisme de défense (centre bulbaire):
- dilatation, irritation de l’estomac
- facteurs externes: vertiges, grossesse,
douleurs, émotion,…)
 Régurgitations :
- pas de nausées, pas d’efforts
Dysphagie
• Définition :
– Sensation de gêne ou de blocage lors
de la déglutition des aliments.
• Causes :
– Obstacle oesophagien : tumeur
– Lésion muqueuse : oesophagite
– Trouble moteur oesophagien
Causes de la dysphagie :
tumeur
Conséquences du RGO :
Oesophagite
Troubles de la motricité
oesophagienne : achalasie
Normal
Achalasie
The assassin or kissing bug (indigenous to Central & South America)
carries the parasite Trypanosoma cruzi which causes Chagas’ disease
Characterized by cardiomyopathy and degeneration of the myenteric
plexus, disrupting esophageal & colonic MOTILITY.
Fonction de l’estomac
Reservoir transitoire
Digestion = chimique (HCl et enzymes) - suc gastrique
= mécanique - liquefication des aliments
Le bol alimentaire devient chyme
Relargage progressif des aliments dans l’intestin
Estomac : rappel anatomique
Cardia
Grosse
tubérosité
Petite courbure
Grande
courbure
Pylore
Antre
Fundus
Anatomie fonctionnelle
• Estomac proximal (fundus) =
• fonction de réservoir :
Relaxation adaptative
• Estomac distal (antre) =
fonction de broyage :
malaxage des aliments
• Morphologie
– Cellules
musculaires lisses
– 3 couches :
Longitudinale externe
Musculaire moyenne
Circulaire interne
• Innervation :
Parasympathique
– Vagues (X) +++
– Sympathique
Relaxation adaptative de
l’estomac proximal
1. Fonction COMPLIANTE de
l’estomac
Augmentation du volume (600 à 1000 mL)
associée à une faible augmentation de la
pression intra-gastrique ( 4 mmHg).
2. Contraction lente :
vidange des liquides
Relaxation adaptative fundique
Fonction de malaxage
• Assurée par l’antre gastrique
• A jeun : contraction rythmée 3/min
complexe, 1 seule à la fois
• Période post-prandiale :
– activité puissante ( P 10 à 30 mmHg)
– anarchique
– assurant la réduction en taille des particules
(90% < 0,25 mm).
• Propulsion vers le pylore qui s’ouvre de
manière coordonnée. Aliments non digérés
refoulés
Vidange gastrique
• Liquides :
– boissons + sécrétions gastriques
– Évacuation rapide : exponentielle (20 min)
– Sauf lipides : évacuation tardives
• Solides :
– + lents (malaxage), 1 à 4 h
– À 1 h : évacuation de 30 % des solides
– Solides non digestibles (fibres alimentaires) :
évacués en dernier
Contrôle de la vidange gastrique
1.
2.
3.
4.
Gastrique
Intestin grêle
Nerveux
Hormonal
Contrôle gastrique
• Mécanique :
– distension du fundus
• Chimique :
– pH acide modéré
 VG
– Concentration calorique
– Alcool
 VG
Contrôle par l’intestin grêle
• Fermeture du pylore dès que le bol
alimentaire atteint le duodénum
• Récepteurs sensitifs dans le grêle
• freinage de la vidange si:
–
–
–
–
Baisse de pH
Augmentation de la charge osmotique.
Lipides
Distension….
Contrôle nerveux et hormonal
• Nerveux :
– Nerf vague+++
– sympathique
• Neuromédiateurs
– Inhibiteurs : NO
– Excitateur :
acétylcholine
• Hormonal
• Ralentisseur :
– CCK, Neuropeptide Y,
glucagon
• Accélérateur :
– motiline, gastrine
Indigestion
Blocage de la vidange par excès
de calories, graisses, solides
Gastroparésie =
trouble de la vidange gastrique
•Vomissements, douleurs abdominale,
inconfort gastrique,…
•Causes: atteintes du vague
- Diabète
- Chirurgie digestive (vagotomie)
- connectivites, amylose
- médicaments (narcotiques)
Mesure de la vidange gastrique :
Scintigraphie
•
•
Suivi de la progression d’un marqueur au sein
d’une zone prédéfinie,
courbes de vidanges et de remplissage