Retour d`expérience sur la certification V2014 Dr Legros et
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RETOUR EXPERIENCE V2014 Muriel TOUBOUL, Directeur Qualité – Gestion des risques – Relations avec les usagers – Hôpital Saint Joseph - Marseille Docteur Marie-Hélène LEGROS-Pharmacien Gérant PUI - Hôpital Saint Joseph Marseille Plan-Retour d’expérience V2014 • Présentation de l’Hôpital Saint-Joseph et de sa démarche qualité • Le patient traceur • L’analyse de processus • Prise en charge médicamenteuse: FOCUS • Point de vu de l’établissement • Conclusion Hôpital Saint-Joseph • Hôpital généraliste de 805 lits et places. • Ensemble des prises en charge de MCO sauf neurochirurgie. • 30 places d’HAD. • Etablissement privé à but non lucratif adhérent à la FEHAP. • Statut libéral du corps médical. Historique de la démarche qualité • 1997 : 1ère expérimentation selon le modèle du conseil canadien pour l’agrément des services de santé (CCASS). • Accréditation version 1 Année 2000 6 recommandations • Certification Version 2 Année 2005 1 recommandation • Certification V2010 Année 2010 3 recommandations portants sur l’HAD (levées en janvier 2012). • Certification V 2014 Année 2013 – visite test Année 2015 – visite : en attente du rapport de certification Modalités de la visite • Visite de 4 jours : – 4 experts visiteurs • 1 médecin • 1 gestionnaire • 2 soignants • 7 patients traceurs. • 12 analyses de processus. LE PATIENT TRACEUR Typologie des 7 patients traceurs • PT 1 Chirurgie urologique (de préférence une chirurgie lourde avec USC ou réa) • PT 2 Enfant/Ado chirurgie appendiculaire avec passage aux urgences • PT 3 Césarienne avec passage aux urgences ou à défaut de passage aux urgences, césarienne au décours du travail ou sinon césarienne programmée • PT4 Patient âgé- Chirurgie programmée ambulatoire – Cataracte • PT 5 Patient en HAD passé par le MCO et proche de la sortie • PT 6 Adulte – HDJ Oncologie – Hospitalisation programmée pour cancer • PT 7 Chirurgie cardiaque avec passage en réanimation La sélection des Patients concrètement. • Sélection des patients traceurs en début de visite correspondants au profil déterminé par la HAS. • Confirmation et choix définitif du patient, le matin même prévu pour la rencontre. • Rôle clef du cadre de santé du service. • Ajustement selon patients présents -> concertation avec les EV lors du bilan journalier. • Information et recueil de l’accord du patient. Le déroulement de l’analyse patient traceur • Entretien des EV (médecins) avec les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient (cadre de santé, médecin, IDE…), consultation du dossier. • Analyse de l’ensemble de la prise en charge : – – – – – – – Entrée Identification du patient Douleur Etape diagnostic Etape traitement Sortie Entretien avec le patient Continuité et coordination de la PEC Gestion des données du patient Droit du patient Le point de vue des professionnels (1) • Temps d’échange fort entre les EV et les professionnels concernés par la prise en charge du patient. • Le périmètre d’investigation est large et concerne aussi bien la PEC médicale, paramédicale, administrative et l’environnement du patient. • Très bonne coopération des patients, intérêt pour la démarche. Le point de vue des professionnels (2) • Permet d’impliquer les professionnels de terrain • Application concrète de la procédure de certification • Démarche de terrain permettant à tous les professionnels de s’investir Patient traceur/Analyse de processus • 2 approches complémentaires • Les résultats des « patients traceurs » alimentent l’analyse de processus. L’ANALYSE DE PROCESSUS Les 12 analyses de processus : visite janvier 2015 • AP1 : Management de la qualité et des risques • AP2 : Dossier patient • AP3 : Droits des patients • AP4 : Parcours du patient • AP5 : Prise en charge médicamenteuse • AP6 : Urgences et soins non programmés (enfants et adultes) • AP7 : Bloc opératoire • AP8 : Endoscopies • AP9 : Salle de naissance • AP10 : Imagerie interventionnelle • AP11 : Risque infectieux • AP12 : Gestion des produits et équipements au domicile du patient (HAD) Déroulement de l’investigation • 2 étapes – Rencontre du ou des pilotes de la thématique (étape 1) vu de façon individuelle – Vérification de la mise en œuvre sur le terrain (étape 2). Analyse de processus : étape 1 • Toujours la même architecture pour l’entretien (PDCA) – P : PREVOIR (Existence d’une politique, Analyse de risque, Organisation interne etc…) : pilotage – D : Etape 2 – C : Evaluer – A : Amélioration En fin d’entretien : synthèse des échanges par l’EV Analyse de processus étape 2 • Approche terrain, questionnement des professionnels. • Exemple circuit du médicament : – Lieu : médecine interne – Participants : Cadre de santé, IDE, Pharmacien, Médecin… – Echange avec les professionnels sur les différentes étapes du circuit : traitement personnel du patient, visite de la PUI… – Vérification du déploiement de la démarche institutionnelle : connaissance et application des procédures, réalisation d’audits…. Ressenti des professionnels • Etonnement de certains pilotes de thématique concernant le décalage entre la maitrise du pilotage du processus et son appropriation sur le terrain. • L’évaluation « terrain » rend de fait la procédure V2014 plus exigeante : renforcement de la notion de démarche continue d’amélioration qualité qui doit être ancrée dans la vie de l’établissement. FOCUS SECURISATION DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE Elaboration du CQ partie Management de la prise en charge médicamenteuse du patient • - Identification des principaux risques à partir : Des grilles d’audit OMEDIT PACA (outil médiéval) Des déclarations d’Evénements Indésirables Des analyses de processus • 19 risques recensés et hiérarchisés • Synthèse de 26 indicateurs et évaluations (Audit OMEDIT, Questionnaire de sortie, question sur le médicament ; contrôle du stockage dans les unités de soins, etc.) • 1 plan d’action hiérarchisé (ex : développement de l’analyse pharmaceutique, prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé et l’enfant, etc. Préparation de la visite de certification Quelques actions • Elaboration d’un guide pratique sécurité des soins avec une partie médicament pour sensibiliser tous les acteurs. • Remise à jour de la documentation qualité élaboration de nouveaux outils (guides sécables, information du livret thérapeutique sur VIDAL Hoptimal etc.) • Réalisation des audits OMEDIT et contrôle de stockage des pharmacies en unité de soins (permet la sensibilisation des équipes) • Formation à l’erreur médicamenteuse (formation annuelle ouverte à tous les professionnels de santé de l’établissement et sensibilisation pour tout nouvel embauché). • Volonté de systématiser l’analyse de cause approfondie suite à des déclarations d’événement indésirable. • Développement de l’informatisation à domicile (HAD) Visite de certification • Rencontre avec les responsables de thématique Rencontre individuelle : – Pharmacien Chef – Pharmacien adjoint – Directeur Qualité (Responsable du management de la qualité de la PECM) – Chef de projet – Médecin – Cadre supérieur de santé • Analyse de la thématique via les visites de service et les patients traceurs (investigation terrain) • Pas de remarque issue de patients traceurs Mais ont été soulevés les problèmes suivants (entre autres) : - sur 2 services pas de visite médicale pour les admissions les démarches - Respect des bonnes pratiques en préparation de chimiothérapie - Problème de stockage de médicament dans le service des urgences - L’analyse pharmaceutique incomplète (systématisation et formalisation) Préparation et organisation générale de la visite (1): • Le calendrier de visite – Beaucoup moins contraignant que celui de la V2010 • Les documents preuves – Utilisation par les EV de la base documentaire de l’établissement. Préparation et organisation générale de la visite (2): • Les bilans journaliers – Identique à la V2010 : permet d’échanger avec EV et de réaliser certains réajustements si besoin (climat de dialogue). • La restitution – Pas de restitution plénière – Participants : au choix de l’établissement – « Conseil » : convier les mêmes professionnels que ceux du bilan journalier – Modalités du retour à l’ensemble des professionnels : à définir par l’établissement Le point de vu de l’établissement • Points forts : – Méthodologie visant l’évaluation de la réalité des pratiques – Version plus proche du terrain • Points faibles : – Procédure et méthode d’investigation non stabilisées lors de la visite (janvier) : rapport provisoire reflétant mal le niveau de l’établissement – Absence de restitution plénière – Lenteur de la procédure : 5 mois entre la visite et la réception du rapport CONCLUSION • Une approche prometteuse devant permettre à terme l’évaluation de la réalité de la prise en charge. • Une procédure encore jeune qui doit être consolidée.
