Moyenne (SD)

OBSERVATOIRE DE LA PRISE
EN CHARGE DE
L’HYPOTHYROÏDIE EN FRANCE
ETUDE ORCHIDÉE
Méthodologie et Objectifs
L’objectif principal de cet observatoire est de documenter les
modalités de la prise en charge initiale de l’hypothyroïdie :
– Circonstances du diagnostic
– Bilan réalisé
– Modalités de prise en charge thérapeutique par le médecin généraliste
et/ou l’endocrinologue
L’objectif secondaire est d’estimer le nombre de patients traités par
hormones thyroïdiennes
Etude descriptive, de patients débutant un traitement par hormones
thyroïdiennes pour hypothyroïdie, ou ayant débuté ce traitement
dans les 6 derniers mois, avec un suivi prospectif jusqu’au 1er
contrôle de la TSH après le début du traitement par HT
Médecins observateurs et
caractéristiques des patients
254 MGs sur 500 et 82 endocrinologues sur 120 ont inclus au moins 1 patient. La
répartition des médecins était comparable à celle de la base de sondage utilisée.
1284 patients ont été inclus dans l’étude entre le 30 octobre 2008 et le 5 février 2009.
L’analyse a portée sur 1255 patients répondant aux critères d’inclusion.
Caractéristiques générales des patients:
–
–
Proportion des femmes: 84,4% et 1,6% étaient enceintes
Age moyen: 52.82 16.30 ans.
–
Indice de masse corporelle: 25,83  4,95.
Les patients inclus par les généralistes étaient plus âgés (54 ans  16.14) que ceux inclus par les
endocrinologues (50 ans  16.14) (p<0.001).
Pathologies associées:
–
–
–
–
HTA
Hypercholestérolémie
Antécédents de tabagisme
Diabète
27%
27, 9%
22%
6,6%
Circonstances diagnostiques de
l’hyperthyroïdie
Circonstances du diagnostic
d’hypothyroïdie
Généraliste
Nbre de patients = 835
Endocrinologue
Nbre de patients = 420
p
Suspicion d’hypothyroïdie devant des
signes cliniques et/ou biologiques
673 (80,7%)
288 (68,6%)
<0.001
Découverte d’un goitre
157 (18.8%)
40 (9.5%)
<0.001
Patient déjà connu pour une pathologie
thyroïdienne associé ou non :
141 (16.9%)
121 (28.8%)
<0.001
Nodule thyroïdien
55 (6.6%)
27 (6.4%)
Goitre euthyroïdien
29 (3.4%)
20 (4.7%)
Cancer thyroïdien
9 (1.0%)
12 (2.8%)
Hyperthyroïdie
34 (2.8%)
43 (10.2%)
Autres circonstances 1
45 (5.3%)
52 (12.3%)
1: Inconnue, Bilan en cours, Goitre, Grossesse, Atrophie thyroïdienne, carence iodée, choc émotionnel, craniopharyngiome, dystrophie thyroïdienne multinodulaire, ethylotabagisme,
familiale, Hypothyroïdie frustre, hématocèle, hypoplasie thyroïdienne, hypothyroïdie centrale, hypothyroïdie de carence, hypothyroïdie familiale, insuff rénale chronique diabète II,
insuffisance anti hypophysaire, involution glande, ménopause, nodules thyroïdiens, périphérique, primitive, thyroïde d’involution, thyroïdite, thyroïdite non auto immune, thyroïdite sub
aigue de de quervain, thyroïdite virale, vieillesse
Principales étiologies répertoriées
Généraliste N = 254
Nombre de patients = 835
Endocrinologue N = 82
Nombre de patients = 420
12%
15%
4%
3%
5%
8%
4%
2%
56%
60%
12%
Thyroïdite auto-immune
Chirurgie
Traitement par iode radioactif
Hypothyroïdie médicamenteuse
Traitements combinés
Autres causes non iatrogènes
ou non précisées
19%
Signes cliniques d’hypothyroïdie
rapportés
Fatigue
Prise de poids
Signes digestifs
Intolérance au froid
Signes musculaires
Signes cutanés
Signes neurologiques
Signes cardiovasculaires
N = 1255 patients
89.0%
53.4%
34.7%
33.2%
27.6%
24.8%
13.4%
8.4%
Examens complémentaires de la
thyroïde
Généraliste
Nbre de patients = 835
TSH mUI/L Normes (0,4 – 4)
Endocrinologue
Nbre de patients = 420
780 (94.8%)
356 (86.4%)
Moyenne (écart type)
24.63 (114.28)
20.15 (39.31)
Médiane
8.63
8.1
426 (51.4%)
252 (60.9%)
T4 libre (pmol/L)
p
Moyenne (écart type)
9.60 (9.85)
9.30 (6.92)
Médiane
8.95
9.03
0.0017
Anticorps anti-TPO réalisé
réalisé 468 (59.4%)
positifs 316: (67.6%)
réalisé 289 (71.6%)
positifs 210: (72.6%)
<0.001
Anticorps anti-thyroglobuline
réalisé 415 (54.0%)
positifs 247 (59.5%)
réalisé 190 (49.2%)
positifs 122 (64.2%)
0.1692
Examens morphologiques
652 (78.1%)
304 (72.4%)
0.0252
Echographie thyroïdienne
Scintigraphie thyroïdienne
641 (98.3 %)
151 (23.2%)
295 (97.0%)
29 (9.5%)
0.2001
<0.001
Posologie moyenne et durée entre
chaque titration
μg/j
90
83,5
Généraliste N = 798 patients
80
81,1
Endocrinologue N = 410 patients
70,5
72,1
70
59,0
60
56,0
50
40
30
20
47.9  44.93 jours
42.0  55.58 jours
10
0
1er dosage
2ème dosage
3ème dosage
Premier contrôle après traitement
de la TSH et T4L
N = 1208 patients (96%)
TSH de contrôle réalisée après début du traitement
(mUI/L)
- Moyenne (SD)
-
Médiane
T4 libre de contrôle réalisée après début du
traitement (pmoI/L)
- Moyenne (SD)
-
Médiane
1140 (94.4%)
6.83 (43.66)
-
3
602 (49.8%)
12.38 (10.98)
-
12.77
Conclusion 1
Il s’agit de la première étude réalisée en France sur les modalités de la prise en charge initiale de
l’hypothyroïdie.
Deux causes émergent:
–
–
la thyroïdite auto-immune dans un peu plus de la moitié des cas
les hypothyroïdies secondaires à un traitement suppressif dans 20%, essentiellement la thyroïdectomie
Le diagnostic repose sur la TSH, la T4 reste largement pratiquée dans 50%. Le résultat médian
de 8,51 mUI/L montre que plus de la moitié des patients présente une vraisemblable
hypothyroïdie fruste et la fréquence du dosage de T4 peut correspondre à ce contexte
d’hypothyroïdie fruste.
Ce bilan diagnostique comprend maintenant l’évaluation des anticorps antithyroïdiens,
essentiellement anti-TPO mais aussi peut-être un peu trop largement les anti-Tg
L’échographie, bien que non systématiquement recommandée, est plébiscitée par les médecins
qui l’intègrent actuellement à leur bilan diagnostique.
Lors des visites de suivi, la TSH est l’examen de référence mais la T4 reste réalisée dans la
moitié des cas.
Conclusion 2
La Thyroxine (Lévothyrox®) est prescrite dans plus de 90% des cas.
La posologie initiale et les paliers d’augmentation sont conformes
avec les recommandations
L’intervalle moyen entre chaque palier semble relativement long
(6 semaines), comparativement aux recommandations (autour de 1 à 4 semaines) et aux faibles
facteurs de risque cardio-vasculaires décrits dans la population traitée.
Le premier dosage de contrôle de la TSH montre une amélioration franche de
l’hypothyroïdie, puisque le résultat moyen est passé de 23,2 mUI/L avant la mise
sous traitement à 6,8 mUI/L après en moyenne 84 jours
Un dosage de la T4 libre a été réalisé pour la moitié des patients avec un résultat qui
était en moyenne de 9.49 pmoI/L avant traitement à 12.38 pmoI/L deux mois et demi
après traitement.
Ces données donnent une base concrète pour faire évoluer les pratiques médicales
d’une part et aussi pourquoi pas les recommandations de prise en charge.
Analyses complémentaires
Tous les patients présentant une hypothyroïdie avérée ou fruste (315 patients)
suivant la définition des recommandations ont été traitées par hormones
thyroïdiennes
Les taux TSH après 2 à 3 mois de traitement chez le médecin généraliste et
l'endocrinologue ne sont pas statistiquement différente (8.03 versus 4.55 p=0.13).
Les médianes sont peu différentes (3,1 chez les généralistes et 2,5 chez les
endocrinologues)
Les résultats des taux de TSH et T4L ne sont pas modifiés par l’exclusion des
hypothyroïdies iatrogènes de l'analyse
Parmi les patients éligibles, 232 ont présenté un goitre isolé et 73 un nodule. Les taux
moyen de TSH n’ont pas montré de différence statistiquement significative, bien que
moins élevé avant et après traitement pour les patients avec goitre ou nodule avant
traitement. Les taux de T4L n’étaient pas différent
En cas de Thyroïdite auto-immune les dosages des anticorps ont été réalisés à
79.8% pour Ac anti-TPO et 65.8% pour les Ac anti-Tg avec un résultat positif
respectif de 69.2% et 50.7%
Analyses complémentaires
Parmi les 1146 patients pour lesquels le dosage des Ac anti-TPO et anti-Tg est
renseignée, 51,4% des patients (589) ont eu les 2 examens, 36,6% (419) n’ont eu
aucun des 2 examens, 11,1% (127) ont eu un dosage des anticorps anti-TPO et
seulement 1% (11) ont eu seulement un dosage unique des anticorps antithyroglobuline
La prescription de scintigraphie augmente chez le MG avec l’âge du praticien :
13,3% des patients inclus par les MG de moins de 45 ans, 21,6% des patients inclus
par les MG âgés de 45 à 55 ans et 30,6% des patients inclus par les MG âgés de
plus de 55 ans (p=0,0012)
L’apport de conseils peut être un facteur explicatif de l'atteinte des objectifs
(particulièrement prise du traitement à jeun et importance de l'observance). La
moyenne de la TSH est de 3,58 (médiane à 2,6) à 3 mois chez les sujets pour
lesquels un conseil a été donné et de 7,85 sans conseil (médiane de 3,0), mais la
différence n’est pas statistiquement significative (p=0,10).
L’analyse comparative des modifications de posologies rapportées au poids du
patient selon la spécialité du médecin ne montre pas de différence entre eux
Pr Delemer B.
Dr Landron F.
Dr Aubert J.
Dr Nys P.
Dr Bouee S.
Professeur Endocrinologie - Diabète CHU Reim s
Médecin Merck Serono Lyon
Médecin généraliste - Pr ass Med Gen Univ Paris Diderot
Médecin Endocrinologue - Médecin attaché Beaujon Paris
Médecin Epidémiologiste, Santé Publique CEMKA EVAL
et les
336 médecins observateurs