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Cancer de l’œsophage FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Rappels • Anatomie • Physiologie Epidémiologie • Variations géographiques Chine+++ Sénégal--En France Ouest, Paris, Midi-Pyrénéés+++ • Incidence 6000 nouveaux cas/an en France • • • • Sex-ratio Français 12♂/1♀ Chine 1♂/1♀ Classes défavorisées Age moyen 62 ans, ↗ age 2 types : – Cancer épidermoïde – Adénocarcinome Facteurs de risque • Carcinome épidermoïde : – Intoxication éthylo-tabagique+++ – Alimentaires : boissons chaudes, carences vitamines AC – Autres : achalasie, diverticule de Zenker, maladie cœliaque, Plummer Vinson, sclérodermie… • Adénocarcinome : – Endobrachyœsophage sur RGO – Obésité – Alimentaires : régime hypercalorique, ↘ légumes fruits Anatomopathologie • 90% cancer épidermoïde œsophage 1/3 sup • 10% adénocarcinome 1/3 inf • Autres rares : cylindromes, sarcomes, lymphomes, mélanomes… Evolution • Locale • Envahissement organes de voisinage Larynx, pédicules vasculonerveux, trachée bronches, estomac… • Envahissement ganglionnaire • Métastases pulmonaires cérébrales.. Circonstances révélatrices Souvent tardif, maladie évoluée +++ • Dysphagie +++ d’installation progressive d’abord aux solides puis totale • Régurgitations • Douleurs thoraciques • Altération de l’état général • Métastase prévalente • Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL ou Pulmonaire • Autres : paralysie récurentielles, dysphonies, fausses routes, fistules oesotrachéales, pneumopathie… Diagnostic histologique • Fibroscopie oeso-gastro-duodénale+++ – Précise l’aspect de la lésion • lésion bourgeonnante • lésion infiltrée • Lésion ulcérée – Précise le siège de la lésion – Biopsies de la lésion • Confirmation anatomopathologique Bilan d’extension loco-régional • Endoscopie ORL et trachéo-bronchique cancer associé, envahissement +++ • Transit oeso-gastro-duodénal sténose longue irrégulière • Echo-endoscopie oesophagienne intérêt pronostic • TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien balisé Bilan de l’état général préthérapeutique • • • • • État nutritionnel amaigrissement+++ Age Fonction hépatique Fonctions cardiaque et respiratoires Indices de performance Principes du traitement les situations: • Cancer localisé extirpable chez un patient opérable → chirurgie • Cancer localisé extirpable chez un patient inopérable → radio-chimiothérapie • Cancer localisé inextirpable chez un patient opérable → radio-chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie • Cancer dépassé → radio-chimiothérapie Principes chirurgicaux • Chirurgie lourde++ réanimation++ • Mise en condition pré-opératoire ++ arrêt TABAC, Préparation respiratoire kinésithérapie aérosols, renutrition • Intervention sous anesthésie générale • Œsophagectomie et curage ganglionnaire : – 2/3 inférieurs – Totale • Voies d’abord : – Abdominale laparotomie médiane ou cœlioscopie – Thoracique inconstante thoracotomie postérolatérale droite, thoracophrénotomie gauche, thoracoscopie – Abord cervical inconstant cervicotomie gauche • Analyse complète de la pièce opératoire++ Chimiothérapie +/- radiothérapie adjuvantes • Principales interventions – Oesogastrectomie polaire supérieure par abord thoracique et abdominal intervention de Santy-Lewis – Oesogatrectomie polaire supérieure par thoracophrénotomie gauche intervention de Sweet – Oesophagectomie totale avec thoracotomie droite intervention de Akiyama ou sans thoracotomie transhiatale Consignes post opératoires • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains abdominaux et thoraciques • Bilans sanguins post opératoires • Radiographie thorax quotidienne • Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit, alimentation parentérale • Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire • réalimentation progressive, fractionnement des repas Complications post opératoires • Hémorragiques • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains • Respiratoires : pneumopathies, SDRA, épanchement pleural, pneumthorax au dédrainage • Surveillance encombrement, saturation, kinésithérapie respiratoire, radiographie repiratoire • Lachage anastomose digestive • Surveillance tempréture, transit, drains • Infectieuses : urinaires • Surveillance température, désondage précoce • Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire • Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce • Occlusion immédiate/différé – Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn • Globe au désondage – surveillance miction par rapport au désondage, resondage • Eviscération, eventration • Ceinture de contention abdominale • Abcès de paroi • Mise à plat, mèchage • Lymphangite sur VVP • stop VVP, relais per os ou reperfusion Complications tardives des œsophagectomies pour cancer • Récidive loco-régionale à distance du cancer • Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire • Sténoses anastomotiques dilatations endoscopiques, prothèses oesophagiennes Pronostic • Très mauvais car découverte tardive++, terrain++ • Survie globale à 5 ans 10% • Survie à 5 ans après traitement maximal chirugical +/- moins de 50% • Survie à 5 ans après chirurgie incomplète moins de 10%
