L`albumine dans le choc septique : Pour
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Pour l’albumine dans le choc Septique Marine ROSSI Interne DES AR Grenoble 2ème année DESC réanimation médicale 4 juin 2008 Clermont-ferrand Introduction : Remplissage vasculaire du choc septique • Choc septique: hypovolémie relative + absolue apports d‘O2 aux tissus (alors que les besoins sont augmentés) • Le remplissage vasculaire est l'étape initiale primordiale et obligatoire de la prise en charge du choc septique. L'utilisation isolée de catécholamines à cette phase peut avoir des effets secondaires majeurs: inéfficacité, tachycardie, arythmie, ischémie coronarienne et IDM Amélioration prouvée du pronostic des états septiques sévères si administration précoce et massive de solutés de remplissage Remplissage vasculaire du choc septique Remplissage vasculaire du choc septique • Pas de rationnel pour privilégier cristalloïdes, colloïdes naturels ou artificiels. Les principales études concluent à une équivalence d’efficacité. • Objectif de PVC > 8mmHg. • Réanimation initiale : > 1000 ml de cristalloïdes et 300 à 500 ml de colloïdes sur 30 min. Remplissage vasculaire du choc septique Recommandent plutôt les cristalloïdes (coût)… Rappels Cristalloïdes/Colloïdes Remplissage massif aux cristalloïdes : Les oedèmes, L’acidose hyperchlorémique… • Faible pouvoir d’expansion volémique, nécessité de volumes importants : oedèmes. • Nacl 0,9% : Acidose hyperchlorémique et baisse du SID. • Acidose métabolique a des conséquences : relation entre diminution du Ph extra cellulaire et synthèse et libération de cytokines pro inflammatoires (synthèse accrue de TNF ). Kellum Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004 Colloïdes de synthèse • • • • Gélatines, Dextrans et Hydroxyéthylamidons. Anomalies de l’hémostase. Insuffisance rénale. Incidence plus élevée d’IR et de recours à l’EER chez les patients septiques ayant reçu un HEA. L’Albumine • Produit dérivé du sang. • Pas de risque infectieux, chauffée et stérilisée par ultrafiltration. • PM = 69000 Daltons. • Albumine 4% hypooncotique, Albumine 5% isooncotique, Albumine 20% et 25% « hyperoncotique ». • Avenir : Production d’albumine recombinante? Pourquoi l’albumine? SAFE 2004 • Etude menée en Australie et Nouvelle Zélande entre novembre 2001 et juin 2003. • 6997 patients de réanimation !!! • Randomisés en 2 groupe pour remplissage : Nacl 0,9% et Albumine 4%. • Pas de différence de mortalité. • Bénéfice dans le sous groupe sepsis … Pourquoi l’albumine ? Crit Care Med 2004 Pourquoi l’albumine ? Crit Care Med 2006 L’albumine dans le Sepsis : Un rationnel expérimental • L’albumine prévient l’hypotension induite par LPS dans un modèle expérimental chez la souris. • Diminue le processus inflammatoire : - Diminue la production intramurale de NO, inhibe l’up régulation de NF--B,iNOS et peroxynitrite. L’albumine dans le Sepsis : Un rationnel expérimental • Diminution du stress oxydatif induit par le LPS quand utilisation d’albumine. Albumine et ALI L’albumine, Oui… mais à quel prix ??? L’albumine, Oui… mais à quel prix ??? • Patients en sepsis sévère admis dans les 35 réanimations du réseau CUB-réa. • Méthode DEALE de calcul de l’espérance de vie … afin d’estimer le nombre de « vies sauvées » grâce à l’albumine. • Inspiré du sous groupe des patients septiques de l’étude SAFE en analyse post hoc. L’obstacle du coût … Mais combien coûte le Sepsis ??? • Coût moyen de la PEC d’un sepsis sévère : 22800 € / patient. • Coût d’un flacon d’Albumine 4% : 61,80 €. • Patients plus âgés, chirurgie urgente, choc septique, score APACHE II élevé : surcoût. • Place des thérapeutiques coûteuses : Xigris®, Hémofiltration haut débit, Antibiotiques … ! Adrie J Crit Care 2005 Conclusion • L’albumine a une efficacité équivalente aux cristalloïdes et aux colloïdes titrés pour des objectifs hémodynamiques équivalents. • Peu d’effets indésirables dans toutes les études… • Etudes mettant en évidence un bénéfice sur l’inflammation et le stress oxydatif dans le sepsis… • Pas d’étude randomisée en clinique dans le choc septique • Seul argument du coût est il valable ??? Merci de votre attention !
