Quelle est la place de l`albumine dans le remplissage des patients

Quelle est la place de l’albumine
dans le remplissage des patients
septiques ?
VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon
DESC Réa Med – Grenoble 2011
L’albumine est-elle un produit de
remplissage ?
• Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %)
mais aussi intersticielle
• Pouvoir d’expansion volémique
– Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8
– Albumine 5 % iso-oncotique = 1
– Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4
• Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h
Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation.
SFAR 2009
Albumine et sepsis
• Altération quantitative de l’albumine constante dans les
infections graves
– Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution
de synthèse
Ballmer PE - Clin Nutr 2001
Holland PC - Lancet 2001
• Modification qualitative de l ’albumine
• Hypoalbuminémie constante dans les infections graves
• Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de
morbi/mortalité
Mangialardi - Crit Care Med 2000
Albumine et sepsis
• Altération quantitative de l’albumine constante dans les
infections graves
– Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution
de synthèse
Ballmer PE - Clin Nutr 2001
Holland PC - Lancet 2001
• Modification qualitative de l ’albumine
• Hypoalbuminémie constante dans les infections graves
• Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de
morbi/mortalité
Mangialardi - Crit Care Med 2000
Et en pratique clinique ???
• MA - 1998
• Albumine à différente
concentration
• « It may increase mortality »
• MA - 2001
• Alb à différente concentration
• « No effect. Albumin is safety. »
• Étude multicentrique, randomisée en aveugle
6 997 patients
 2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%
Risques liés à l’utilisation
d’albumine ?
• Risques immédiats:
– Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour
HEA)
• Risques retardés:
– Surcharge en métaux notamment Al (en diminution)
– Risque infectieux:
• viral (0 cas recensé en 1995)
• ATNC (risque théorique)
Risques liés à l’utilisation
d’albumine ?
• Propriétés sur l’hémostase
- aucun effet spécifique in vitro et in vivo
sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20%
pour HEA ?)
Uriz - J Hepatol 2000
Arellano R - Anesth Analg 2005
• Propriétés sur la fonction rénale
CONCLUSION
L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit
s’entourer de précautions voire n’être utilisée que
dans certaines conditions avec bénéfice démontré.
Le coût: réel problème ?
Mais sous-entend que SAFE est validée
en terme de baisse de la mortalité
Albumine et sepsis, plus qu’un
simple produit de remplissage ?
Effet bénéfique semble relié aux propriétés
intrinsèques de l’albumine et notamment effet
régulateur sur l’activation de l’endothélium
vasculaire.
Albumine et sepsis, plus qu’un
simple produit de remplissage ?
• Transporteur
• Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale:
– Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité
perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007)
– Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol)
(Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem
2008)
– Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care
Med 2005)
Preuves cliniques en attente
Conclusion
• Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments
cliniques faibles
• Pas/peu de risques liés à son utilisation
– Sur fonction rénale
• Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations
(cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?)
• Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction
« médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique
MAIS
• Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ?
L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage
pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ».