Anesthésie locorégionale (ALR)

Anesthésie locorégionale (ALR)
• L’anesthésie loco-régionale ne touche
qu’un territroire limité, sans perte de
conscience. Les substances anesthésiques
sont mises en contact soit avec des
terminaisons nerveuses, soit des plexus
nerveux, soit des racines rachidiennes dans
l’anesthésie loco-régionale, la
rachianesthésie et l’anesthésie péridurale.
ALR
• Anesthésie topique
• Infiltration pariétale
• Bloc periphériques:
Bloc du tronc et du plexus
• Bloc centraux: Rachianesthésie
Anesthésie péridurale
Anesthésie caudal
Anesthésie rachi-péridurale combinée
Principaux anesthésiques locaux
En pratique:
Concentrations usuelles et doses maximales en
fonction du type de bloc pour chirurgie.
Concentration
p.100
Lidocaïne 1-2
Bupivacaïne 0,5
0,5
Ropivacaïne 0,75-1
Bloc
Doses maximales initiale
mg
Anesthésie épidurale 500+adrénaline
Anesthésie épidurale 150+adrénaline
Rachianesthésie
20
Anesthésie épidurale
200
Principaux anesthésiques locaux
Complications des anesthésiques locaux:
-Complications locales (rare)
-Complications générales:
• Toxicité
-Toxicité neurologique centrale
-Toxicité cardiaque
• Allergie
Toxicité des anesthésiques locaux
Cause:
• Surdosage
• Injection intravasulaire
• Survitesse d’absorption des anesthésiques dans le
sang
• Diminuation de la tolérance aux anesthésiques
locaux (fièvre maligne, étaten choc ,vieillard )
Toxicité neurologique centrale
Signes subjectifs:
• Engourdissement des
lèvres
• Vertige
• Bourdonnement d’oreilles
• Diplopie
• Désorientation
temporopspatiale
• Somnolence
Signes objectifs:
• Frissons
• Secousses musculaires au
visage et à la partie distale
des membres
• Nystagmus
• Empâtement de la voix
• Crises convulsives
généralisées
• Coma avec dépression
cardiorespiratoire
Toxicité neurologique centrale
Prévention
• Garder le contact verbal en cours d’injection pour dépister
les signes précurseurs
• Injections fractionnées de 3 à 5 ml
Traitement
• Oxygénation-ventilation
• Arrêt des convulsions par de petites doses intraveineuses
de barbituriques ou de benzodiazépines (Valium) voire une
intubation sous thiopental + curare
• Ephédrine en cas de collapsus
• Surveillance attentive
Toxicité cardiaque
Elle est plus tardive que la toxicité neurologique
Signes:
• Altération de conduction auriculoventriculaire
(élargissement du QRS)
• Bradycardie voire arrêt cardiaque
• Diminution de l’inotropisme (baisse volume
éjection systolique)
• Vasodilatation généralisée (hypotension sévère)
Toxicité cardiaque
Traitement:
En cas d’arrêt cardiaque, la réanimation est longue et
difficile, le devenir incertain.
• Intubation, ventilation en oxygène pur
• Massage cardiaque externe prolongé
• Atropine systématique
• Adrénaline à petites doses titrée mg par mg
• Pas d’alcalinisation (gêne la sortie de bupivaïne des
cellules myocardiques)
• Pas de preuve clinique d’efficacité du brétylium, de la
clonidine , de l’amiodarone
Bloc du tronc et du plexus
• Bloc du plexus cervical
• Bloc du plexus brachial
-voie interscalénique
-voie axillaire
• Bloc multitronculaire au canal huméral
-bloc du nerf radial
-bloc du nerf musculo-cutané
-bloc du nerf médian
-bloc du nerf cubital
Bloc du tronc et du plexus
•
•
•
•
Bloc du plexus lombaire
Bloc du nerf femoral
Bloc 3-en-1 de WINNIE
Bloc du nerf sciatique
Rachianesthésie
Anesthésie locorégionale de conduction
réalisée par l’injection d’un anesthésique
local dans l’espace sous-arachnoïdien,
entraînant un blocage des racines sensitives
(analgésie de bonne qualité), des racines
motrices (bloc moteur) et du système
nerveux autonome (bloc sympathique).
Rachianesthésie
Matériel: Plateau stérile type, Aiguilles à rachianesthésie
Préparation:
• Monitorage en continu (cardioscope, pression artérielle,
oxymètre de pouls)
• Matériel de réanimation cardiorespiratoire à disposition
• Médicaments d’urgence (atropine, éphédrine adrénaline,
anesthésiques généraux)
• Pose d’une voie veineuse fiable et remplissange préalable
afin de limiter le retentissement du bloc sympathique
• Installation du patient :position assise ou décubutus latéral
Rachianesthésie
Réalisation pratique
• Geste à effectuer dans des conditions d’aseptie chirurgicale
stricte
• Niveau L2-L3, L3-L4 ou L4-L5
• Incidents pouvant se produire en cours de ponction:
-paresthésies (irritation d’une racine), repositionner l’aiguille
-reflux de sang, n’injecter l’anesthésique local que si le
liquide se clarifie
-abord impossible par voie médiane, utiliser la voie
latéromédiane.
Rachianesthésie
• Surveillance: pouls, pression artérielle, respiration,
conscience.
• Installation du bloc: contrôle de la perte de la sensibilité au
froid.
• L’utilisation d’un anesthésique local hyperbare est
classique, l’extension céphalique du bloc étant ainsi plus
facile à maîtriser
• Si nécessité de sédation de complément: titration par
midazolam ou propofol.
• Produits utilisés: Bupivacaïne 0,5 p.100 hyperbare:
posologie moyenne 10 à 15 mg; duréed’action 2 heures à 2
heures 30.
Rachianesthésie
Indications:
Chirurgicales
• Chirurgie des membres inférieurs
(ortnopédie.vasculaire).
• Chirurgie périnéale, urologique.
• Chirurgie abdominale sous-mésocolique.
• Chirugie gynécologique et obstétricale.
Rachianesthésie
Indications:
Terrains particuliers
• Estomac plein.
• Vieillard.
• Diabétique.
• Insuffisant respiratoire
(niveau doit être < 7 )
• Coronarein.
• Obèse.
• Patient allergique,
asthmatique.
Rachianesthésie
Contre-Indications:
•
•
•
•
•
•
Refus du patient.
Allergie aux anesthésiques locaux.
Troubles spontanés ou induits de la crase sanguine.
Affections neurologiques évolutives en poussée.
Etats de choc, hypovolémie grave.
Troubles de conduction.
Rachianesthésie
Contre-Indications:
• Cardiopathies évoluées (rétrécissement aortique
ou rétrécissement mitral serrés, cardionyopatnies
obstructives).
• Infection systémique ou proche du point de
ponction.
• Déformations et pathologies rachidiennes,
lombalgies ( contre-indications relatives).
Rachianesthésie
Complications
• Echec de la rachianesthésie (rare).
• Toxicité systémique des anesthésiques locaux
(rare).
• Complications cardiovasculaires (bradycardie,
hypotension).
• Trouble de respiration, voire apnée
• Nausée, vomissement.
• Rachianesthésie totale.
Rachianesthésie
Complications
•
•
•
•
•
Céphalées postrachianestésie.
Doleur lombaire.
Rétention d’urine.
Syndrome de la queue de cheval.
Complications neurologique (méningite,
arachnoïdite, accidents vasculaires).
Anesthésie peridurale
Anesthésie locorégionale de conduction réalisée
par l’injection d’un anesthésique local en-deçà de
la dure-mère. De l’espace péridural, la solution
employée va diffuser lentement, imprégner les
troncs nerveux à leur sortie de l’arachnoïde,
passer en quantité plus ou moins importante dans
les espaces paravertébraux pour retrouver la
chaîne sympathique et enfin pénétrer la dure-mère
et imprégner la moelle.
Anesthésie peridurale
Matériel: Plateau stérile , Set de péridurale
Préparation: voire rachianesthésie.
Rélisation pratique:
• Niveau de ponction: lombaire, thoracique
• Recherche de l’espace par perte de résistance après
anesthésie locale de la peau: mandrin liquide
• Incidents pouvant se produire en cours de ponction:
-douleur lors de la ponction (retrait immédiat de l’aiguille)
-reflux de sang (modifier la direction de l’aiguille ou piquer
un autre espace)
-ponction rachidienne par brèche duremérienne.
Anesthésie peridurale
• Mise en place du cathéter qui ne doit pas pénétrer de plus
de 3 cm dans l’espace péridural;la dose test doit être
effectuée dans le cathéter
• La dose totale doit être injectée en dose fractionnée (5ml
toutes les 3 à 5 min), ainsi que toute réinjection, après un
test aspiratif afin de vérifier l’absence de reflux de sang.
• Installation du bloc: surveillance de la PA, niveau du bloc
sensitif
• Sédation de complément
Produits utilisés: Lidocaïne 2p.100 adrénalinée ou non
Anesthésie peridurale
Indications: Voire rachianesthésie.
Contre-indications: Voire rachianesthésie.
Complications
•
•
•
•
•
•
Echec cmplet.
Toxicité systémique des anesthésiques locaux (plus grave).
Asymétrie d’analgésie.
Complications cardiovasculaires (bradycardie, hypotension)
Brèche dure-mérienne.
Rachianesthésie totale.
Anesthésie rachidienne totale
L’anesthésie rachidienne totale ( injection massive
d’anesthésique local dans le liquide
céphaloratnidien ) est une complication:
-exceptionnellement d’une anesthésie rachidienne
(erreue majeure de dosage);
-le plus souvent d’une analgésie-anesthésie
péridurale ( brèche dure-mérienne passée
inaperçue).
Anesthésie rachidienne totale
Clinique:
Les signes sont d’apparition brutale (moins de 5
minutes), essentiellement marqués par une
hypotension artérielle voire un collapsus; une
apnée; une perte de conscience par hypoxie et
blocage des voies afférentes.
Anesthésie rachidienne totale
Traitement:
Il est symptomatique et vise à corriger le collapsus
et l’apnée.
• Le collapsus:
-surélévation des membres inférieurs;
-accélération du remplissage vasculaire;
-utilisation IV de vasopresseurs (éphédrine par
bolus de 6 mg; adrénaline )
• L’apnée: intubation, ventilation assistée.