Chirurgie et anesthésie chez le sujet âgé j g
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Chirurgie et anesthésie chez le sujet j âgé g E. Lepresle P.H.A.R PHAR Définir le sujet âgé 1- âge civil 2- fonctionnalité organique Au total : anesthésie et âge physiologique Modification du système nerveux et anesthésie Diminution de la substance grise Diminution de la quantité de neuro transmetteurs Diminution de la sensibilité des récepteurs Conséquences sur les besoins en anesthésiques mal connus Troubles du comportement et anésthésie (I) 1- la démence influence tt’elle elle le comportement médical ? 2- la démence accroît pour un même âge morbidité mortalité 3- les traitements de la démence interfèrent avec l’anesthésie Troubles du comportement et anésthésie (II) ( ) Troubles de mémoire Troubles du langage Perte de la capacité de prendre des décisions raisonnables Dépression Risques inconsidérés pris par le patient Rôle du gériatre g Modification de la fonction ventilatoire et anesthésie Troubles de la mécanique ventilatoire Diminution de la force musculaire Augmentation de la rigidité thoracique Altération Alté ti des d propriétés iété élastiques él ti du d poumon Hypoventilation il i et hypoxémie h é i fréquentes fé Kinésithérapie respiratoire prépré-opératoire. Besoin d’une évaluation précise clinique, radiologique, scanner Mesures anesthésiques q liées à la fonction ventilatoire Discuter la voie d’abord chirurgicale O é hé i Oxygénothérapie Ventilation assistée : VNA, VNI Extuber au bon moment Prescrire de la kinésithérapie Ri Risque d’apnée d’ é postpostt-opératoire é t i Choix de la technique anesthésique Modification de la fonction cardio-vasculaire et anesthésie Réduction de l’élasticité artérielle Réduction du nombre des myocytes Réduction de la réactivité aux stimuli B adrénergiques Réduction du nombre de cellules des voies de la conduction Mesures anesthésiques q liées à la fonction cardio-vasculaire Besoin d’une évaluation précise : Clinique, ECG, échographie Prévenir les épisodes d’hypotension Remplissage Choix des produits Modification de la fonction rénale Altération de la vascularisation Altération de la filtration glomérulaire Altération des fonctions tubulaires Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiques. anesthésiques Évaluation biologique Modification de la fonction hépatique Diminution du métabolisme hépatique Diminution du débit sanguin hépatique Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiques Évaluation biologique Modifications ostéo-cutanées Ostéoporose Arthrose Fragilité cutanée Risques lors des manipulations sous anesthésie générale : fractures, subluxation, escarres… Modifications de la pharmacocinétique des produits anesthésiques 1- Espace de distribution distribution, diminution de la masse maigre, diminution de l’eau totale, augmentation i de d la l masse grasse Effet prolongé des agents liposolubles à grand volume de distribution Modification de la pharmaceutique pharmace tiq e 2 - liaison aux protéines plasmatiques - diminution de l’albumine plasmatique ex. : besoin b i en propofol f l diminue di i - augmentation de l’alpha - 1 - Glycoproteine ex. ex : besoin en lidocaïne augmente Modification de la pharmacocinétique 3 – Élimination des médicaments, augmentation de la demidemi-vie d’élimination des agents à extraction hépatique p q Au total, l grande d variabilitité i bili i des d effets ff des médicaments selon les sujets Bilan pré-opératoire pré opératoire But : balance bénéfice bénéfice--risque Chirurgie : pour qui ? pour quoi faire ? qui opère ? Entre 75 et 84 ans Chi Chirurgie i ophtalmologique h l l i Chirurgie g orthopédique p q Chirurgie digestive Chirurgie urologique 30 % 24 % 13 % 11 % Après 85 ans : 20 % des anesthésies sont dans le cadre de l’urgence Choix de ll’anesthésie anesthésie Besoin d’une bonne évaluation prépréopératoire p - maladies associées - histoire actuelle - traitements en cours Score ASA 1 - Aucune anomalie systémique 2 - Maladie systémique non invalidante 3 - Maladie systémique invalidant les fonctions vitales i l 4 - Maladie d e systémique sys é que sévère sévè e avec vec menace e ce vitale permanente 5 - Moribond M ib d Score NYHA 1 – Pas de limitation d’activité 2 – Limitation discrète 3 – Limitation importante 4 – Symptomatologie de repos Obligation anesthésique Information du malade Recueil du consentement éclairé Compte Compte--rendu de la consultation d’anesthésie Jeûne pré pré--anesthésique Choix de ll’anesthésie anesthésie 1 – Générale ou loco régionale 2 – Ambulatoire 3 – Loco régionale non rachidienne 4 – Transfusion sanguine Suivi Su v pos post-opératoire opé o e 1 – La douleur morphinique paracétamol 2 – Risque de complication hypothermie cardiovasculaire di l i respiratoire complications de décubitus épisodes confusionnels Risques à distance Altération de la vie de relation Au--delà de 80 ans : 50 % des patients Au anesthésiés gardent un handicap Altération des fonctions cognitives Conclusion Après 65 ans : la mortalité opératoire 6 % Morbidité anesthésique 70 ans : 3 pour 1000 80 ans : 5,5 pour 1000 Complications anesthésiques : identiques après 70 ans
