TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION EN REANIMATION CHACORNAC Mathieu interne octobre 2007 PHYSIOPATHOLOGIE Nœud sinusal Faisceaux de Hiss Nœud auriculo ventriculaire Branche droite Branche gauche antérieure postérieure –---------Coronaire gauche: – tronc commun –Coronaire droite------------–----circonflexe –---------IVA ECG Nœud conduction Nœud AV + branches sinusale sino auriculaire faisceaux de Hiss ventriculaires Dépolarisation Auriculaire Dépolarisation Ventriculaire Repolarisation ventriculaire +repolarisation auriculaire OM Systole auriculaire FM diastole auriculaire FAo Remplissage passif des ventricules pdt la diastole ventriculaire OAosystole ventriculaire En pratique • ECG (jaune, vert, noir, rouge): – tracé standard +/- tracé long manuel – si PM: tracé avec aimant (inhibe le PM) • Scope: choix des dérivations, régler les alarmes, patient stimulé • Défibrillateur: palette ou patch (pectoral droit et sous mamelonnaire gauche) • DSA suivre les instructions Définitions anatomique et historique • 3 étages : – Auriculaire – Jonctionnel (NAV) – Ventriculaire • basée sur la fréquence cardiaque (max théorique= 220-âge) – – – – – – – bradycardie bradycarde normale tachycarde tachycardie flutter fibrillation < 50 /min de 50 à 60 de 60 à 100 de 100 à 150 de 150 à 250 de 250 à 350 > 350 –AURICULAIRE –JONCTIONNEL –VENTRICULAIRE LES BRADYCARDIES • Bloc sino auriculaire • Bloc auriculo ventriculaire (BAV du 1èr, 2ème et 3ème degrés) • Bloc fasciculaire – complications: » insuffisance et bas débit cardiaque » syncope » mort subite par asystolie, torsade de pointe BAV 3 • Conduite à tenir (si fc< 45/min ou ↓ importante) – tolérance (hémodynamique, ventilation, conscience) – alerter le médecin – disposer de : • atropine (1 ampoule de 1mg dans une seringue en IVD) • isuprel ( 5 ampoules dans 50ml au PSE initialement 5ml/h puis adapter pour fc > 45/min) • gluconate de Ca (1 ampoule IVL de 2 min), bicarbonate de Na, insuline et G30% » en cas d’hyperkaliémie (apport important K+, Insuf rénale) • adrénaline et défibrillateur…….chariot d ’urgence • à penser : • si réfractaire entraînement externe ou PM externe • à visé étiologique et thérapeutique: – ECG, – pancarte (iatrogène et intoxication), – iono complet (K, Ca, Mg) LES TACHYCARDIES • Le principe est de différencier l’origine supra ventriculaire (majoritairement bénigne) de ventriculaire (risque vital) • • • • • largeur des QRS (> 0,12sec soit 3mm) régularité ? tolérance cardiopathie sous jacente couplage Auricule et Ventricule • Supra ventriculaires : – extrasystole auriculaire – tachycardie sinusale – tachysystolie auriculaire paroxystique – flutter auriculaire – fibrillation auriculaire – tachycardies jonctionnelles (Maladie de Bouveret, Wolff Parkinson White) FLUTTER AURICULAIRE FIBRILLATION AURICULAIRE Tachycardie jonctionnelle • Ventriculaires : – extrasystole ventriculaire – torsade de pointe – tachycardie ventriculaire – fibrillation ventriculaire • toute tachycardie à QRS large est une TV jusqu’à preuve du contraire. Torsade de pointe TV FV = CEE TJ ASYSTOLIE = MCE CAT devant une tachycardie d ’origine ventriculaire (TDP, TV, FV) 1) ALERTER LE MEDECIN car risque vital +++ 2) INSTALER LE DEFIBRILLATEUR ou DSA (patch ou palette prêt à l ’emplois) 3) PREPARER CORDARONE, ADRENALINE • TDP : – si persistance = coups » de poing sternal puis CEE – éviter les récidives : • correction ionique (recharge en K+) • isuprel • TV : – si mauvaise tolérance (collapsus, PC) = CEE (+/- après hypnovel en IVD) – si bonne tolérance relative préparer cordarone 2 ampoules de 150mg en IV sur 15min (puis relais au PSE/24h) – si récidive ou persistance: recharge en Mg++ ou/et lidocaïne IV (si origine ischémique) – dans les cas extrêmes mise en place de la CPBIA • FV = ARRET CARDIAQUE(mort apparente) – CEE en extrême urgence en présence du médecin à renouveler si persistance. – ADRENALINE IVD prêt à l ’emplois – MCE si asystolie ou absence de déf. à proximité + assurer la liberté des VAS et ventilation (intubation, FIO2=100%, VAC) – Ttt anti arythmique identique à la TV Dissociation électro-mécanique • Exceptionnelle, gravissime • correspond à une persistance de l ’activité électrique alors qu ’il n ’existe plus d ’activité mécanique. • Etiologie : tamponnade, pneumothorax compressif, embolie pulmonaire