Causes cardiaques des échecs de sevrage de la VM

Causes cardiaques des
échecs de sevrage de la
ventilation mécanique
julien illinger
CCA réanimation médicale
HEH, lyon
Lemaire et al.
Anesthesiology 1988
• 15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires
• Décompensation respiratoire guérie
• Difficultés de sevrage de la VM
– critères de sevrage
– mais échecs précoces
– avec symptomatologie évocatrice d’OAP
• KT droit, KT gauche(!), Pr. oesophagienne
angioscintigraphie cardiaque à J1 et J7
Physiologie
• Passage de la VM à la VS :
–  du travail des muscles respiratoires
– inversion du régime de pression
intrathoracique
– hypertonie sympathique
Augmentation de travail des
muscles respiratoires
entraine
•  de la demande globale en O2
•  du travail myocardique
risque d’ischémie myocardique
• redistribution du débit cardiaque
risque d’hypoperfusion d’organes critiques
Inversion du régime de pression
intrathoracique
entraine
•  du retour veineux systémique
•  de la postcharge VG
–  besoins myocardiques en O2
–  pressions de remplissage
–  débit cardiaque si trouble de contractilité
Hypertonie sympathique
• Stress « émotionnel »
• Taux sériques d’adrénaline et de NA x 2
Lemaire, Anesthesiology 1988
• Tachycardie,
 demande globale en O2,
HTA,
 du retour veineux systémique
Causes cardiovasculaires
d’échec de sevrage de la VM
• Ischémie myocardique
• OAP
• Hypoperfusion viscérale
Ischémie
myocardique
•  des apports en O2 du •  des besoins du myocarde :
– Catécholamines
myocarde :
– Hypoxémie
– Raccourcissement de la
diastole
–  postcharge
–  travail cardiaque (besoins
globaux)
Ischémie myocardique
• 93 patients
• 49 cardiopathie ischémique
• 6 modif. ST durant épreuve
sevrage
• RR échec de sevrage = 1,8
OAP
 PAPO lors du passage de la VM à la VS
quand cardiopathie gauche préexistante
OAP
 PAPO lors du passage de la VM à la VS
quand cardiopathie gauche préexistante
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP au cours du sevrage de
la VM
•
•
•
•
 postcharge VG
 précharge VG
 compliance VG
( contractilité VG)
OAP au cours du sevrage de
la VM
•  postcharge VG
– Pression intra thoracique (PIT) négative
– Hypertonie sympathique
•  précharge VG
–  PIT,  POD,  précharge VD,  VES VD
– Si cardiopathie avec  compliance,  PTDVG
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP au cours du sevrage de
la VM
•  compliance VG
– Ischémie myocardique
– Interdépendance biventriculaire
•  PAP (hypoxémie, acidose,  PAPO)
•  postcharge et précharge VD d’où dilatation VD
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP
 PAPO lors du passage de la VM à la VS
quand cardiopathie gauche préexistante :
Altération de la compliance
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP au cours du sevrage de
la VM
• ( contractilité VG)
– Hypoxémie, acidose, ischémie coronarienne
– Mais hypertonie sympathique
Richard, ICM, 1994
OAP au cours du sevrage de
la VM
AU TOTAL ::
Lemaire, Anesthesiology 1988
En l’absence de cardiopathie gauche, l’augmentation de la PAPO reste modeste
Hypoperfusion viscérale
• VS entraine  besoins en O2
• Nécessite  débit cardiaque par
– Tachycardie
–  VES (par  précharge, si précharge dépendant)
• Mise en échec
– Précharge indépendance VG (cardiopathie systolique)
– Précharge indépendance VD, ou  postcharge VD
Patients à risque :
• Cardiopathie G préalable
– pathologie ischémique ++
• BPCO
– dépression respiratoire marquée
– travail respiratoire majoré
– interdépendance biventriculaire
Diagnostic de la cause cardiaque
d’un échec de sevrage
•
•
•
•
Patient « à risque »
Autres causes d’échec éliminées
Ischémie myocardique : monitorage ST
OAP de sevrage :
–KT droit
–SvO2
–ETT
SRLF, conférence de consensus 2001
Sevrage de la ventilation mécanique
• Question 4 : Quelles sont les particularités du sevrage de
la ventilation mécanique selon le terrain ?
• Patients atteints de BPCO :
« L'association à une insuffisance ventriculaire gauche
constitue un facteur aggravant. »
• Patients atteints de cardiopathie :
« Le passage en VS (…) peut induire une insuffisance
cardiaque aigue. La stimulation catécholaminergique et
l’augmentation de la consommation d’O2 peuvent être
responsables d’une ischémie myocardique chez les
patients à risque(…).
En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque devra être
évalué par ETT et/ou KT droit. »
SRLF, conférence de consensus 2001
Sevrage de la ventilation mécanique
• « L’amélioration des conditions de charge
ventriculaire par la réduction de la volémie
(diurétiques) et des résistances vasculaires
(vasodilatateurs) est théoriquement préférable à
la stimulation de l’inotropisme, en raison de
l’intense stimulation adrénergique lors de la mise
en VS et du caractère peu probable de la
survenue d’un trouble intrinsèque de la
contractilité dans cette situation. »
• CPAP ?
AU TOTAL :
• Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage
de la VM :
– Ischémie myocardique
– OAP
– Hypoperfusion viscérale
• Population à risque :
– Cardiopathie pré existante
– BPCO
• Dépistage par clinique, ETT (ou KT droit)
Ischémie myocardique