ANEVRISME DE L`AORTE ABDOMINALE

ANEVRISME DE L'AORTE
ABDOMINALE
ANEVRISME DE L'AORTE
ABDOMINALE
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PHYSIOPATHOLOGIE
Une aorte abdominale de taille normale fait 2 cm de
diamètre au niveau du tronc coeliaque et 1,8 cm au
niveau des artères rénales.
Un anévrisme de l'aorte est cliniquement significatif
lorsqu'il fait plus de 4 cm de diamètre.
Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent plus
des trois quarts des anévrismes de l'aorte d'origine
athéromateuse.
Les anévrismes se constituent dans une zone
athéromateuse car la paroi de l'artère est fragilisée par
la destruction des fibres élastiques de la média.
La dilatation est en général fusiforme rarement
sacciforme.
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PHYSIOPATHOLOGIE
Un anévrisme a tendance spontanément à
augmenter de volume car selon la loi de Laplâce
T = P. D
2.e
plus le diamètre (D) est grand, plus la tension
pariétale(T) qui s'exerce sur les parois est
importante
(à pression P et à épaisseur e constante): donc
plus l'anévrisme se dilate.
Un anévrisme ne peut donc évoluer qu'en se
dilatant..
L'hypertension artérielle favorise bien entendu le
phénomène (augmentation de P).
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PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS
Lors de l'augmentation de volume de l'anévrisme il
se produit tout d'abord un refoulement, puis
ensuite une compression des organes de voisinage
(grêle, voies urinaires...).
Le flux sanguin étant ralenti et turbulent dans
l'anévrisme, les thromboses intrasacculaires sont
très fréquentes, génératrices d'embolies d'aval
(composées de caillots et de débris de plaques)
Enfin, l'anévrisme peut se fissurer puis se rompre,
généralement dans le rétropéritoine (80%), plus
rarement dans la cavité péritonéale (hémorragie
cataclysmique), parfois dans les organes du
voisinage (tube digestif, veines)
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
SIGNES FONCTIONNELS
Dans la grande majorité des cas les
anévrismes de l'aorte abdominale sont
asymptomatiques et découverts de
façon fortuite lors d'un examen
systématique.
Les signes fonctionnels traduisent en
général une complication .
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
DOULEUR :
- Très inconstante.
- Douleur sourde, permanente, de siège
épigastrique, à type de pesanteur, pouvant irradier
dans les lombes ou vers l'hypogastre et les
membres inférieurs.
Elle n'a rien de spécifique ce d'autant qu'elle peut
s'accompagner de manifestations digestives ou
urinaires.
AUTRES SIGNES
Le patient vient consulter car il ressent les
battements de l'anévrisme et/ou parce qu'il a palpé
la masse anévrismale.
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EXAMEN CLINIQUE
PALPATION ABDOMINALE
Etape fondamentale du diagnostic lorsqu'elle
retrouve:ANÉVRISME DE L'AORTE
- Une masse battante (synchrone au pouls) et expansive
(c'est à dire écartant les doigts de la main qui la palpe à
chaque systole),
- De siège épigastrique ou latéralisé à gauche (péri-ombilicale
gauche)
- De volume variable.
-Si on peut introduire la main entre le pôle supérieur de
l'anévrisme et les côtes, l'anévrisme est en général sous-rénal
(Signe de De Bakey)
La palpation doit être douce et prudente, et ne doit pas être
répétée trop fréquemment de façon injustifiée à cause du
risque de rupture.
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AUSCULATTION DE LA MASSE
Retrouve souffle systolique, qui est
fréquent mais inconstant, au niveau de
l' anévrisme de l'aorte abdominale.
LE RESTE DE L'EXAMEN
Recherchera des signes de
complications (qs), et des signes
d'autres localisations de l'athérome
(palpation des pouls et auscultation
des trajets artériels).
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A) RADIOGRAPHIE DE L'ABDOMEN
SANS PREPARATION
Visualise rarement l'ombre directe de
l'anévrisme.
-Elle recherche des calcifications de
l'anévrisme (cliché de PROFIL surtout)
dessinant les contour de l'anévrisme avec
perte du parallélisme des parois (représente
moins de 25% des anévrismes de l'aorte
abdominale)
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
B) ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Examen le plus simple et le plus fiable
pour le diagnostic. Il permet dans la grande
majorité des cas d'affirmer le diagnostic, de
mesurer la taille de l'anévrisme, de préciser
ses limites (pôle supérieur), la présence ou
non d'une thrombose intrasacculaire. Il
permet également de surveiller la taille de
l'anévrisme (examens réguliers) de façon
atraumatique.
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
C) SCANNER ABDOMINAL ET IMAGERIE
PAR RESONANCE MAGNETIQUE
Le scanner abdominal et l’ IRM :mesure
de la taille, précise mieux le pôle supérieur
de l'anévrisme, il donne une meilleure
définition du contenu (thrombose) et
surtout visualise mieux le retentissement
sur les organes de voisinage. IL est au
mieux réalisé après injection intraveineuse de produit de contraste: angioscanner.
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D) AORTOGRAPHIE
Elle n'est pas systématique (très rares
indications).
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COMPLICATIONS
A) COMPRESSION DES ORGANES DE
VOISINAGE :
-Duodénale: douleurs, pesanteur
épigastrique, vomissements post-prandiaux.
- Nerveuse: douleurs solaires, radiculalgies
(sciatiques). - Voies urinaires : coliques
néphrétiques.
- Veineuses: oedème des membres
inférieurs.
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B) LA RUPTURE
Le risque de rupture est directement proportionnel à la taille de
l'anévrisme :
- Anévrisme supérieur ou égal à 6 cm de diamètre = 50% de rupture à un an
- Anévrisme inférieur à 6 cm de diamètre = 15 à 20% de rupture à un an.
1- RUPTURE DANS LE RÉTRO-PÉRITOINE
C'est la plus fréquente (80 des ruptures). C'est une urgence chirurgicale
Elle est souvent révélatrice de l'anévrisme.
Elle est souvent précédée d'un syndrome fissuraire qui se traduit cliniquement
par:
- L'apparition de douleurs abdominales paroxystiques, ou simple majoration
des douleurs habituelles
- Un iléus réflexe avec une défense abdominale.
- Un collapsus modéré.
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2- RUPTURE INTRA-PÉRITONÉALE
Elle est rare, en général mortelle.
C'est un tableau d'abdomen aigu
chirurgical avec choc hémorragique
foudroyant par hémopéritoine
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3- RUPTURE DANS LE DUODÉNUM
Elle se traduit par des douleurs abdominales
et une hémorragie digestive abondante.
4- RUPTURE DANS LA VEINE CAVE
INFÉRIEURE
Ell est responsable d'une fistule artérioveineuse avec shunt vrai massif donnant un
tableau d'insuffisance cardiaque précoce à
débit élevé
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C) EMBOLIES
La thrombose intra-sacculaire étant
constante, elle peut être responsable
d'embolies artérielles distales :
- Soit tableau d'ischémie aiguë des
membres inférieurs.
- Soit dégradation à bas bruit du lit artériel
distal par micro-emboles répétés.
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PRINCIPES DU TRAITEMENT.
Il est exclusivement chirurgical
A) TECHNIQUES
1 -MISE À PLAT-GREFFE
Après clampage aortique et ouverture du sac anévrismal, une prothèse
synthétique (DACRON) est mise en place, le sac anévrismal est refermé sur la
prothèse, ce qui permet de l'isoler du reste du contenu de la cavité
abdominale (sinon il existe un risque d'érosion).
2-RESECTION
La résection de l'anévrisme est rarement possible sauf dans le cas des petits
anévrismes de l'aorte sus-rénale:
IL nécessite une voie d'abord large, la mise en place d'une CEC pour
protéger les artères digestives, rénales et médullaires qui doivent
être réimplantées sur la prothèse.
Cette technique lourde voit ses indications limitées par l'état général du
patient.
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PRINCIPES DU TRAITEMENT.
Techniques en évaluation:
Par radiologie interventionnelle:
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-ENDOPROTHESES
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