L`HEMOLYSE EN DIALYSE AVONS

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE
“ AVONS-NOUS
TOUTES LES
REPONSES ? “
Présenté par : PRIGNIEL Réjane Cadre IDE
RUFFAT Grégory IDE
Dr FESSI Hafedh
Dr DAHMANE Djamal
Service d’hémodialyse Hôpital Privé Paul d’Egine.
L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE,
“ Avons-nous toutes les réponses ? "
Centre « lourd » situé en île de France.
Au sein d’une structure hospitalière ( chirurgie, cardiologie, usic,…).
8 postes de dialyse et un poste d’urgence.
Générateurs Intégra Hospal, en réseau informatique sur Exalis.
48 patients.
Une équipe composée de:
un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une secrétaire,et trois néphrologues.
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“ Avons-nous toutes les réponses ? "
L’hémolyse aiguë :
= Destruction massive et brutale des hématies.
 Deux causes essentielles :


Congénitales : anomalie du globule rouge.
Agressions extrinsèques : mécaniques, infectieuses, toxiques,
immunologiques.
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“ Avons-nous toutes les réponses ? "
Les causes de l’hémolyse en hémodialyse :
* Agressions toxiques :
- Désinfectant dans le dialysat.
* Agressions mécaniques :
- Plicature des lignes du CEC.
- Dysfonctionnement de la pompe à galet.
* Agressions infectieuses :
- Bactéries ou endotoxines dans le dialysat.
* Température excessive du dialysat :
- Défaillance de la sonde.
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“ Avons-nous toutes les réponses ? "
• Les signes cliniques d’une hémolyse typique :
- Douleurs lombaires associées à un état de choc.
- Changement de couleur et d’aspect du CEC.
• Les conséquences d’une hémolyse :
- Anémie aiguë brutale.
- Hyperkaliémie.
 Décès brutal du patient.
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“ Avons-nous toutes les réponses ? "
 Notre équipe a été témoin d’une hémolyse atypique
survenue en hémodialyse qui n’a pas pu être
détectée au cours de la dialyse.
 Nous avons voulu partager avec vous notre
expérience à travers ce cas concret.
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“ Avons-nous toutes les réponses ? "
Mr H. âgé de 87 ans
- Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans sur FAV native).
- Artéritique stade 4.
- J+1 d’un pontage fémoro-poplité, hospitalisé en réanimation
chirurgicale.
 Etat à l’arrivée pour la dialyse du 07/09/07 :
-
Apyrétique.
Bonne conscience.
Hémodynamique stable : 120/70 mmHg.
Algique : EN = 4  1 flacon de Perfalgan IV sur ½ h.
Altération de la mobilité physique ( patient non pesé).
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“ Avons-nous toutes les réponses ? "
* Déroulement de la séance de dialyse :
- Mr H. est dialysé sous monitorage volémique permettant de
cibler l’UF en fonction du VP : Hémocontrol®.
- Etat clinique satisfaisant.
- TA stable ~120/60, pouls à 60 /min.
- Le programme Hémocontrol ® propose une augmentation de la
PPT option non suivie par l’IDE compte tenu du pontage artériel.
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 Paramètres du générateur :
- VP anormalement positif : + 15,4%
- PA : -80 mmHg et PV : +80 mmHg
 Valeurs trop basses / au débit sang 300 ml/min.
 Actions :
- Vérification du CEC : pas de plicatures, pas de caillots, coloration du circuit
non modifié.
- Vérification des capteurs de pressions : fonctionnels.
- Augmentation du débit sang à 400 ml/min : PA, PV, PTM  inchangées.
 Dysfonctionnement du générateur suspecté par le néphrologue.
 Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution au bout de 3 heures.
Enregistrement séance de dialyse
normale sous Hémocontrôl®
VP
CD
UF
Paramètres du générateur
avec hémolyse sous Hémocontrôl®
VP
PA
DS
PTM
PV
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 Diagnostic de l’hémolyse :
- Ionogramme hémolysé, non techniqué.
- Altération de l’état clinique de Mr H. après retour en réanimation:
douleurs abdominales, vomissements, obnubilation.
- Examen cardiologique et ECG : pas de signes d’hyperkaliémie.
- Nouveau bilan sanguin  confirmation d’une hémolyse.
PARAMETRES BIOLOGIQUES
Hémoglobine
Potassium
J0
Hémolyse
3CG
6 sept 07
7 sept 07
8 sept 07
9 sept 07
10 sept 07
12 sept 07
11,2
9,5
8,2
12,5
10,2
9,2
Hémolysé
Hémolysé
3,7
4
4
Hémolysé
Absence
g/l
Hémolysé
Hémolysé
0,10
0,50
1,10
UI/l
Hémolysé
Hémolysé
3838
8,2
4,8
235 000
208 000
38
16
g /dl
meq/l
Schyzocytes
Haptoglobine
LDH
Bilirubine
mg /l
4,5
51
47,2
Plaquette
/mm3
210 000
230 000
249 000
ASAT
UI/l
14
156
247
ALAT
UI/l
23
6
D.Dimères
Hémocultures
ng /ml
2CG
256 000
21
2440
Négative
HD
Négative
HD
24
1030
1440
HD
HD
Négative
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Discussion
Janvier 1999 : une lettre circulaire d’information.
 Les signes cités sont :
- Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées.
- Élévation de la TA dans la deuxième moitié de la séance.
Les cas d’hémolyse recensés sont tous survenus après la
troisième heure de séance.
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• Conduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyse I
( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 )
- Arrêter la séance de dialyse sans restituer le sang du
circuit au patient.
- Vérifier l’absence de plicature, ou de mauvais
positionnement des lignes à sang.
- Faire les prélèvements et les dosages suivants :
NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique, haptoglobine, LDH,
ionogramme sanguin, hémocultures, test de recherche de
désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement d’un échantillon du
dialysat et de l’eau d’alimentation du générateur, pour étude
complémentaire si l’hémolyse est confirmée.
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• Conduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyse II
( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 )
- Faire une déclaration d’incident de matériovigilance.
- Consigner le générateur en conservant l’ensemble du CEC
pour expertise.
- Noter tous les médicaments pris par le patient en
administration chronique ou administrés au cours de la
séance de dialyse sur l’imprimé CERFA prévu pour les
déclarations de matériovigilance et faire une co-déclaration
de pharmacovigilance.
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• Conduite à tenir après confirmation de l’hémolyse
- Transférer le patient vers une unité de soins intensifs si nécessaire.
- Faire les examens complémentaires suivants :
• recherche d’une hémoglobine instable ou un déficit en glucose-6phosphate.
• tests de Coombs direct et indirect, en présence des médicaments
pris par le patient,
• études bactériologiques et biochimiques.
• dosage des chloramines dans l’eau d’alimentation du générateur.
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Analyse et questionnement
Perplexité de l’équipe devant le diagnostic tardif de
l’hémolyse
prise en charge inadaptée de Mr H.
• Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
signe clinique immédiat ?
• Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
qu’aucune alarme n’intervienne ?
Décision d’analyser l’enregistrement des
paramètres de la séance.
Enregistrement séance de dialyse
normale sous Hémocontrôl®
VP
TA
Hb
PV
UF
Enregistrement de la séance de dialyse
avec hémolyse sous Hémocontrôl®
VP
TA
UF
Hb
PV
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Inversion de la courbe du VP anormalement positive :
La lyse des globules rouges libère le liquide intra-cellulaire
dans le secteur vasculaire, le générateur l’interprète comme un
apport d’eau dans le secteur vasculaire.
Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe américaine
Taux d’hémoglobine décroissant :
Contradictoire avec l’hémoconcentration provoquée par l’UF.
Signe de déglobulisation.
PA et PV anormalement basses et fixes :
Plus grande fluidité du sang provoquée par l’hémolyse.
ABSENCE D’ALARME PAR LE GENERATEUR
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Paramètres cliniques
Hémolyse typique.
Tableau clinique brutal grave :
Douleurs lombaires avec état de choc en cours de séance.
Tableau clinique sévère :
Douleurs abdominales, céphalées, hypertension après deux heures
de séance, apparition soudaine de pigmentation cutanée.
Hémolyse atypique .
Tableau clinique insidieux observé chez Mr H:
Normotendu, signes cliniques d’apparition retardée à type de
nausées,vomissements, douleurs abdominales et obnubilation.
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Un témoignage de l’équipe du centre de dialyse, Salt Lake
City rapporté par l’Association ANNA (the American
Nephrologic Nurse’Association) décrit une hémolyse
atypique évoluant à bas bruit diagnostiquée le lendemain
de la dialyse : la patiente est revenue en urgence avec
des douleurs abdominales et une Hb à 5,7g.
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Entre janvier 2001 et Avril 2008, l’Afssaps a
enregistré en France 54 signalements d’hémolyse


26 cas liés plicature ou au montage du CEC
28 cas d’origine inexpliquée après expertise.
5 décès soit 10% des cas.
D’après l’Afssaps ces chiffres sont largement sous
estimés.
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 Nos actions au sein du service :
- Réajustement du protocole sur l’hémolyse.
- Obligation de relevé le VP et l’Hb pendant la surveillance horaire.
- Utilisation de la centrifugeuse en cas de suspicion ( plasma rouge =
hémolyse = gain de temps ).
 Nos
propositions :
- Equipés les générateurs de dialyse d’une alarme en cas de baisse de
l’hémoglobine et/ou de hausse en valeur positive du VP.
- Dosage de l’hémoglobine plasmatique automatisé sur les
générateurs.
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CONCLUSION
L’hémolyse reste un accident grave, sous évaluée car souvent non
diagnostiquée.
Il faut rester vigilant et réactif devant tous signes inexpliqués.
Il est indispensable de rapporter nos expériences mutuelles par le
questionnaire de l’Afssaps.
Il faut colliger nos observations dans le cadre de congrès… afin de
mieux comprendre le phénomène de l’hémolyse.
N’oublions pas que la moitié des cas restent à ce jour inexpliqués.