Récidive des néphropathies à IgA sur greffon
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Récidive des néphropathies à IgA sur greffon Mathilde Lemoine 27/06/2013 Sommaire • • • • • • • • Rappels Récidive sur le greffon Perte du greffon liée à la récidive Facteurs de risque Délai Marqueurs du risque Traitement et prévention Purpura rhumatoïde Néphropathie à IgA : rappels • GN la plus fréquente • Dépôts d’IgA1 non galactosylées • Diagnostic histologique : PBR : – Prolifération mésangiale en MO – Dépôts mésangiaux d’IgA en IF • Autres causes de dépôts d’IgA : – Primitive : purpura rhumatoïde – Secondaire : cirrhose, maladie cœliaque, … Néphropathie à IgA : rappels • Pas de traitement spécifique • Evolution : – Variable d’un patient à l’autre – Mauvais pronostic si protéinurie, HTA, ↘ DFG, fibrose interstitielle ou lésions vasculaires – IRT : 5-10% à 10 ans ; 20 à 30% à 25 ans Récidive sur le greffon (1) • Récidive histologique : fréquente… – 20 à 60% à 10 ans selon les études (NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgA Nephropathy) • Augmentation des récidives histologiques dans les centres réalisant des biopsies systématiques – 40% à 2 ans d’après le CUEN – Augmente avec la durée post-transplantation (NDT 1994 ; Odum et al. ; Recurrent mesangial IgA nephritis following renal transplantation) Récidive sur le greffon (2) • Mais peu parlante… • Clinique : – Hématurie, Protéinurie • Altération de la fonction rénale : – Après plus de 10 ans dans la plupart des cas Perte du greffon liée à la récidive (1) • Environ 4 à 10% à 10 ans : – 9,7% - 15 pertes liées à la récurrences pour 532 greffés (NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis) – 4,3 % - 54 pour 1521 (AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation) NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis • Etude rétrospective sur 532 greffés NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy Perte du greffon liée à la récidive (2) • 3ème cause de perte du greffon après rejet chronique et décès avec un greffon fonctionnel • NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis Facteurs de risque de récidive • Donneur vivant apparenté ? • Jeune âge ? • Association à une néphropathie chronique d’allogreffe ? • HLA B35 et DR4 ? • Taux élevé d’IgA sériques ? Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy Donneur vivant apparenté • Retrouvé dans plusieurs études – NEJM 2002 ; Donadio et al. – Transplant Int 2009 ; Han et al. • Mais : – ↗ survie si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.) – ↘ risque de CAN si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.) – Pas de différence sur la survie du greffon Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy HLA • HLA B35 et HLA DR4 : – Augmentation du risque de récidive dans certaines études – Lien entra HLA B35 et DR4 et néphropathie à IgA dans d’autres études sans lien avec le risque de récidive sur greffon • Compatibilité HLA : – Augmentation du risque de récidive selon certaines études (c.f. DVA) Délai d’apparition de la récidive • Serait lié à la rapidité d’installation de l’insuffisance rénale terminale selon certaines études • Aurait un lien avec le taux d’IgA circulantes Marqueurs de risque de perte du greffon • Comme pour toutes les néphropathies : – ↗ protéinurie (>1g/24h) – Glomérulosclérose • Hématurie microscopique : – Peu fiable : fréquente chez les transplantés avec antécédent de néphropathie à IgA Prévention (1) • Diminution du risque avec l’utilisation du Mycophénolate mofetil ? – Diminution de la prolifération des lymphocytes et de la synthèse d’anticorps – Effet antiprolifératif sur les cellules mésangiales – Peu d’études, peu de patients, études discordantes NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgA Nephropathy Prévention (2) • Pas de différence pré/post-Ciclosporine • Effet des glucocorticoïdes ? – AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation Traitement • IEC/ARA II : – Idem rein natif : ralentissent la progression – A instaurer si récidive histologique ; pas de preuve de l’amélioration de la survie rénale • Omega 3 ? • Amygdalectomie ? Purpura Rhumatoïde • Récidive et survie rénale similaires : – 35% de récidive et 11% de perte du greffon à 10 ans (Transplant 1994 ; Meulders et al. ; Course of HenochSchönlein nephritis after renal transplantation. Report on ten patients and review of the literature) – 15% de récidive et 88% de survie du greffon à 10 ans (Transplant 2010 ; Han et al. ; Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Schönlein nephritis: singlecenter experience and systematic review) Au total • Récidive histologique fréquente ≈ 50% mais peu parlante, liée à la durée post-transplantation • Perte du greffon liée à la récidive rare < 10% • Risque plus élevé si DVA mais survie du greffon similaire • Prévention : pas de recommandations • Traitement : bloqueurs du SRAA si récidive histologique En pratique … • Pas d’exclusion des donneurs vivants apparentés • Information des patients du risque de récidive histologique et de perte du greffon, notamment en cas d’évolution rapide de la maladie • Pas de modification des habitudes : – Pas de traitement IS spécifique – Suivi habituel, pas d’intérêt au dépistage précoce par biopsie – IEC/ARA II si récidive clinique Merci pour votre attention
