utiller les patients en ressources grâce à l
publicité
Outiller les patients en ressources grâce à l’éducation thérapeutique: une perspective pédagogique critique et émancipatrice Jean JOUQUAN Faculté de médecine, Université de Bretagne occidentale (Brest) Equipe d’accueil EA 4686 « Ethique, professionnalisme et santé » Enseignement/apprentissage Didactique Pédagogie Savoirs > Savoirs à enseigner Savoirs enseignés > Savoirs à apprendre Savoirs Connaissances Transmission Savoirs savants Savoirs expérimentaux Savoirs experts Savoirs expérientiels? Savoirs profanes? Savoirs domestiques? Savoirs « amateurs »? Théorie de l’expertise professionnelle •Compétence •Professionnel et professionnalisme •Nature des problèmes à résoudre Théorie de Théorie de l’apprentissage l’enseignement •Conceptions relatives à: -l’apprentissage en tant que processus -l’apprentissage en tant que produit (résultat) •Conceptions relatives aux conditions qui favorisent : -l’apprentissage en profondeur -la réutilisation (transférabilité) des apprentissages La problématique des dispositifs de formation dédiés au développement de l’expertise professionnelle D’après : Resnick L. 1984 Toward a cognitive theory of instruction Théorie du « vivre avec un problème de santé » Conception relatives : -à la nature d’un problème de santé -au statut de « patient » -à la nature des problèmes à résoudre par le patient par de Théorie-aux de compétences à développer Théorie le patient l’apprentissage •Conceptions relatives à: -l’apprentissage en tant que processus -l’apprentissage en tant que produit (résultat) l’enseignement •Conceptions relatives aux conditions qui favorisent : -l’apprentissage en profondeur -la réutilisation (transférabilité) des apprentissages La problématique des dispositifs dédiés à l’éducation du patient Théorie du « vivre avec un problème de santé » Conception relatives : -à la nature d’un problème de santé • Homme de 44 ans • Infarctus du myocarde inaugural en 1997 • Angor d’effort résiduel malgré traitement conforme aux recommandations et prise en charge de ses facteurs de risque • Angiographie : fonction ventriculaire gauche modérément altérée atteinte coronarienne bi-tronculaire angioplastie et pose de stent • Au cours de l’année suivante : 11 hospitalisations pour douleur thoracique 5 coronarographies 3 plasties coronariennes complexes peu de bénéfice sur les douleurs Bridson J, Hammond C, Leach, Chester MR Making consent patient -centered BMJ 2003 ; 327 : 159-1161 •4 hospitalisations supplémentaires •Avis psychiatrique sollicité •Diagnostic de dépression établi •Prescription d’antidépresseurs, sans bénéfice sur les douleurs •Au cours des 4 années suivantes : plusieurs hospitalisations 3 coronarographies 3 angioplasties •Inclusion dans un programme de prise en charge de l’insuffisance coronarienne réfractaire Bridson J, Hammond C, Leach, Chester MR Making consent patient -centered BMJ 2003 ; 327 : 159-1161 Deux questions sont posées au malade •Que savez vous de votre maladie? Chaque épisode angineux est un nouvel infarctus qui menace immédiatement ma vie • Quels sont vos buts et vos projets dans la vie? Je veux vivre suffisamment longtemps pour que mon fils handicapé ne soit pas placé en institution Bridson J, Hammond C, Leach, Chester MR Making consent patient -centered BMJ 2003 ; 327 : 159-1161 Le « Top 10 » des situations considérées comme étant des « non maladies » en 1979 • Intoxication par le plomb • Intoxication par le monoxyde de carbone • Sénilité • «Gueule de bois» • « Coup de chaleur » • Tennis elbow (épicondylite du coude) • Trouble de la vision des couleurs • Malnutrition • Noyade • Grève de la faim… Campbell EJM, Scading JG, Roberts RS The concept of disease BMJ 1979 ; ii : 757-762 Le « Top 10 » des situations considérées comme étant des « non maladies » en 2002 • Vieillissement • Travail • Ennui • Poches sous les yeux • Calvitie • Tâces de rousseur • Grandes oreilles • Cheveux blancs • Laideur • Naissance • Décalage horaire Smith R In Search of « non disease » BMJ 2002 ; 324 :883-885 Les avatars des maladies en tant que constructions scientifiques, sociales et individuelles La physiopathologie de l’ulcère gastro duodénal Années 1950 = Maladie psycho-somatique -Stress -Alimentation épicée Sédatifs, régime et bismuth 1994 = Maladie infectieuse Helicobacter pylori Antibiotiques L’homosexualité dans les catégories nosographiques des maladie Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM- Association américaine de psychiatrie) Classification internationale des maladies (CIM- Organisation mondiale de la santé) 1975 = Trouble mental 1994 = Détresse marquée et persistante au sujet de son orientation sexuelle Les représentations « profanes » de l’hypertension artérielle chez les patients Le modèle « hydraulique » « Trop plein sanguin» Le modèle « électrique » « Tension nerveuse » -Les patients attendent des diurétiques -Les patients attendent des neuro-sédatifs Les 2 perspectives paradigmatiques de la définition d ’un problème de santé •Les problèmes de santé sont des catégories naturelles : ils existent en tant que tels, « en eux-mêmes ». •Le rôle du médecin est de les identifier grâce à une approche « objective », en se méfiant de ses biais. •Les problèmes de santé sont aussi des constructions individuelles et sociales •Le rôle du médecin est de partager un processus de construction de sens à partir de faits et de phénomènes, dans des contextes extrêmement spécifiques (parcours de vies) •Pour ce faire, il doit développer des •Pour ce faire, il doit développer des stratégies se référant à une rationalité stratégies interprétatives et dialectiques. expérimentale Perspective positiviste Perspective « constructiviste » Disease (approche nosographique bio-clinique) Illness (vécu subjectif du malade) Sickness (processus d’intégration sociale) Théorie du « vivre avec un problème de santé » Conception relatives : -à la nature d’un problème de santé -au statut de « patient » Le modèle de l’ « observance » thérapeutique Le modèle de la « concordance » ou « alliance » thérapeutique •Obéissance à une règle •Construction de représentations partagées •Respect fidélité •Partenariat •Paternalisme médical •Autonomie du patient Deux perspectives historiques de la relation médecin-malade Forme morale téléologique : Etre moral, c’est faire le bien Forme morale : déontologique Etre moral, c’est faire son devoir Principe prioritaire : Principe de bienfaisance Principe prioritaire : Le respect de l’autonomie • Paradigme familier : • Paradigme familier : La responsabilité parentale, bienveillante, non réciproque, asymétrique Le contrat, réciproque et symétrique Le modèle paternaliste Le modèle de l’autonomie (auto-détermination) La perspective de la « médecine centrée sur le patient » • Explorer l’ « expérience » de la maladie par le patient: conceptions du patient à l’égard du problème de santé, perceptions et attentes à l’égard de la consultation • Comprendre la globalité de la personne qui consulte : aspects émotionnels, développementaux, contexte familial et professionnel • Elaborer un champ conceptuel partagé (« partenariat ») : nature du problème, priorités, buts du traitement, rôles respectifs du médecin et du patient • Viser la promotion de la santé : prévention des risques, dépistage précoce • Optimiser la relation médecin-patient : partager le pouvoir, la décision, le contrôle • Gérer les contraintes de temps de façon réaliste Les perspectives alternatives de la relation soignants-patients Savoirs expérientiels vs. savoirs experts Professionnels de Patients experts de santé experts de la la vie avec la maladie maladie Paternalisme médical 1950 - … Approche « centrée » sur le patient 1990 - … Perspective du patient partenaire de soins 2010 - … D’après Dumez V. Université de Montréal Théorie du « vivre avec un problème de santé » Conception relatives : -à la nature d’un problème de santé -à le statut de « patient » -au type des problèmes à résoudre par le patient Une perspective cognitiviste selon la nature du problème à résoudre Problème simple (well structured problem) •Tous les indices sont disponibles d ’emblée •La solution requiert des tâches familières •Ils peuvent être résolus avec un haut degré de certitude •Les experts s’accordent sur la nature de la solution correcte But visé : • appliquer la « bonne » solution • Problème complexe (ill structured problem) • Les indices nécessaires à la solution ne sont pas (tous) disponibles d ’emblée • Le problème évolue au cours de son investigation • La solution n ’est pas standardisée mais unique • Ils ne peuvent pas être résolus avec un haut degré de certitude • Les experts sont souvent en désaccord quant à la meilleure solution à mettre en œuvre, même quand le problème peut être considéré comme ayant été résolu But visé : • élaborer et argumenter l’une des solutions raisonnables possibles • Théorie du « vivre avec un problème de santé » Conception relatives : -à la nature d’un problème de santé -au statut de « patient » -à la nature des problèmes à résoudre par le patient -aux compétences à développer par le patient Savoir-agir en situation Rôles (fonctions) familial/professionnel/ citoyen/… Capacités X Contextes (milieux) de vie Collecter (des données) Interpréter (des symptômes) Catégoriser Situation de vie Macro-capacité Familles de situations de vie RAISONNER Problèmes de vie/santé Approche analytique Approche située Compétence Savoir-agir Capacités adéquatement Critères en situation Rôles (fonctions) familial/professionnel/ citoyen/… X Indicateur Contextes (milieux) de vie Collecter (des données) Interpréter (des symptômes) Situation de vie Catégoriser Macro-capacité Familles de situations de vie RAISONNER Problèmes de vie/santé Approche analytique Approche critériée Approche située Approche « transmissive » / pédagogie « par objectifs » Contenus disciplinaires Objectifs Domaine cognitif Domaine psycho-affectif Domaine psycho-moteur Savoir Savoir-être Savoir-faire Connaissances Attitudes Habiletés Transposition didactique Modèles intégratifs de l’approche pédagogique par compétences Activités de vie Traduction didactique Compétences visées Ressources Dispositifs pédagogiques Transposition pédagogique 28 Domaines des activités et phénomènes d’apprentissage Cognitif Méta-cognitif Réflexif Opératif Psychoaffectif Social Imaginatif Connaissances déclaratives Connaissances déclaratives Connaissances déclaratives Connaissances déclaratives Connaissances déclaratives Connaissances déclaratives Connaissances déclaratives Capacités Capacités Capacités Capacités Capacités Capacités Capacités Macro-capacités Macro-capacités Macro-capacités Macro-capacités Macro-capacités Macro-capacités Macro-capacités Niveaux de Maîtrise Redire Construire et mobiliser des ressources Mobiliser, intégrer et transférer des ressources en situation authentique Compétences Exploiter des taxonomies et typologies ouvertes et éclectiques des activités pour orienter les apprentissages des professionnels de la santé Théorie de la santé Conception relatives à : -la nature d’un problème de santé -le statut de « patient » -la nature des problèmes à résoudre par le patient -lesde compétences à développer par le Théorie patient l’apprentissage •Conceptions relatives à: -l’apprentissage en tant que processus -l’apprentissage en tant que produit La perspective cognitiviste (constructiviste) de l’apprentissage (1) Connaissance : - information dont on a gardé une trace mnésique à l’issue d’un « encodage » (intériorisée par l’individu) - quelle qu’en soit la nature Comprendre, c’est donner du sens à une information nouvelle en la reliant à une CONNAISSANCE ANTERIEURE Apprendre, c’est donner du sens à une information nouvelle en la reliant durablement à une CONNAISSANCE ANTERIEURE Ausubel DP, 1968, Educational psychology : a cognitive view New York : Holt, Rinehart and Winston La perspective cognitiviste (constructiviste) de l’apprentissage (2) Apprendre, c’est donner du sens à une information nouvelle en la reliant durablement à une CONNAISSANCE ANTERIEURE apprentissage « signifiant » vs. apprentissage « par cœur » apprentissage « en profondeur » vs. apprentissage « superficiel » STRATEGIES DE BASE Répétition TECHNIQUES Reformulation des informations dans les mêmes termes Répétition silencieuse des informations Soulignement des mots-clés et des idées importantes •Transcription et prise de notes Elaboration Reformulation des informations dans des termes différents Résumés Paraphrases et prototypes Elaboration de questions Formulation d'exemples, analogies Organisation Hiérarchisation, catégorisation et transformation des informations Identification des idées principales Catégorisation des informations Construction de documents de synthèse (tableaux, graphiques, schémas) Formulation d'exemples et de contre-exemples Résolution de problème Sélection et manipulation d’informations en prévision d’un but Sélection d'information Choix de méthodes Application de ces informations à la compréhension et à la résolution de problèmes Etablissement de séquences La dimension sociale de l’apprentissage: la perspective socio-cognitiviste (socio-constructiviste) L’apprentissage peut-être favorisé par les interactions sociales • Au sein d’un groupe, dans une même situation, il est habituel que différentes approches cognitives d’un même problème soient présentes. • Ces différences peuvent être simplement de l’ordre de la complémentarité. • Au maximum, il peut y avoir un authentique conflit cognitif. De telles situations génèrent une dynamique interactive et une confrontation cognitive : - caractérisée par une coopération active, - avec prise en compte de la réponse ou du point de vue d'autrui - recherche d'un dépassement des différences et des contradictions pour parvenir à une réponse commune, - qui favorise l’apprentissage Vygotsky L, 1934. Pensées et langage. Paris, La Dispute. Bandura A, 1977. Social learning theory, Englewood Cliffs. N.J.: Prentice-Hall Connaissances antérieures et apprentissage (1) • L’apprentissage est une activité de traitement d’information • L’apprentissage est une construction personnelle et graduelle, à partir de ce qu’ils savent déjà (connaissances antérieures) • En apprentissage, les connaissances antérieures de l’apprenant sont essentielles car : - elles constituent des points d’ancrage pour la construction des nouvelles connaissances -elles constituent des filtres de traitement des informations - elles ont une très grande stabilité Connaissance antérieure Connaissance antérieure Information nouvelle Information nouvelle Assimilation Accomodation Quelques exemples de connaissances antérieures erronées (fondées sur des savoirs expérientiels ou profanes) observées chez les patients et qui peuvent nuire à l’apprentissage en éducation thérapeutique -« Je tiens cela de mon père ! » … et donc aucune intervention thérapeutique ne pourra modifier mon état de santé. -« Mes tests biologiques se sont normalisés ; je suis donc guéri »… et je peux donc tenter un arrêt « test » de mon traitement pour le vérifier. -« Si je continue mon traitement, je vais m’immuniser contre lui »… et il faut donc que je l’arrête périodiquement. -« Ma grand-mère a eu de la morphine et elle est décédée juste après »… donc la morphine a des effets secondaires graves qui peuvent faire mourir. Les représentations « profanes » de l’hypertension artérielle chez les patients Le modèle « hydraulique » « Trop plein sanguin» Le modèle « électrique » « Tension nerveuse » -Les patients attendent des diurétiques -Les patients attendent des neuro-sédatifs Théorie du « vivre avec un problème de santé » Théorie de Théorie de l’apprentissage l’enseignement •Conceptions relatives à: -l’apprentissage en tant que processus -l’apprentissage en tant que produit •Conceptions relatives aux conditions qui favorisent : -l’apprentissage en profondeur -la réutilisation (transférabilité) des apprentissages La problématique des dispositifs dédiés à l’éducation du patient La notion de « contexte » •Environnement externe •Etat interne •But poursuivi et nature du traitement de l ’information effectué Contexte d ’apprentissage Contexte de vie Transfert des apprentissages Perspective de l’enseignement contextualisé •Respect du contexte prévisible de réutilisation •Situations complètes et complexes •Contenus pluridisciplinaires •Situations multidimensionnelles •Situations diversifiées •Solutions/conclusions/interprétations multiples Perspective de l’enseignement stratégique •Articulation des connaissances •Réflexion (sur l’action) •Exploration •Modélisation •Échafaudage •Entraînement Compagnonnage cognitif (2) (Collins et al. 1989) « Modeling » (Le recours au modèle) Les patients se trouvent dans un contexte d’observation où une personne exécute devant eux une tâche, selon un protocole de pensée à voix haute. « Coaching » (L’entraînement) Les patients doivent réaliser une tâche complexe et ils reçoivent l’assistance du formateur qui agit, entre autres, comme médiateur entre la connaissance et le patient ; c’est une forme de pratique guidée. « Scaffolding » (L’échafaudage) Les patients ont à réaliser une tâche complexe et le support qui leur est offert varie selon leur degré de maîtrise des compétences. Le formateur peut assumer lui-même une partie de la tâche compte tenu de la compétence des patients Compagnonnage cognitif (1) (Collins et al. 1989) « Articulation » (L’articulation) Le formateur dirige l’attention des patients vers les compétences et les connaissances qu’ils ont développées ainsi que sur leurs stratégies d’acquisition de ces compétences et de ces connaissances, en les faisant notamment verbaliser à voix haute. « Reflection » (La réflexion) Le formateur incite les patients à comparer leur processus de résolution de problèmes avec celui d’une personne experte et avec celui d’autres patients. Cette modalité est orientée sur le développement de la réflexion dans l’action. « Exploration » (L’exploration) Le formateur incite les patients à proposer plusieurs hypothèses de solution pour un même problème Le cycle de la contextualisation Contextualisation Décontextualisation (Discrimination) (Généralisation) Recontextualisation Diapositive empruntée à Denis Bédard, Université de sSherbrooke 2003 Formateur enseignement Contenus Patient Formateur Formateur Patient enseignement Formateur Patient Patient Situés dans des contextes authentiques Instruments plutôt que cible des apprentissages Expériences d’apprentissage Mis explicitement en relation avec des tâches « Contenus » Au service de la résolution de situationsproblèmes Articulés autour de compétences Enseignement/apprentissage Didactique Pédagogie Savoirs > Savoirs à enseigner Savoirs enseignés > Savoirs à apprendre Savoirs Connaissances Transmission Savoirs savants? Savoirs expérimentaux? Savoirs experts Compétences Savoirs expérientiels? Savoirs profanes? Savoirs domestiques? Savoirs « amateurs »? Paradigme d'enseignement Paradigme d'apprentissage Les patients reçoivent passivement l'information Les patients traitent activement l'information à l'occasion d'activités de soins, d'analyse critique, de résolution de problèmes,… Les connaissances sont acquises sans lien avec leur contexte prévisible de réutilisation Les connaissances sont construites prioritairement à partir des contextes (de santé et de vie) authentiques Le formateur est conçu avant tout comme un dispensateur de savoirs et comme un examinateur L'enseignement, l'apprentissage et l'évaluation sont séparés Le formateur est conçu avant tout comme un facilitateur des apprentissages L'évaluation est utilisée essentiellement pour mesurer la quantité des apprentissages L'évaluation est utilisée pour promouvoir et diagnostiquer les apprentissages L'évaluation privilégie l'obtention de la bonne réponse L'évaluation se préoccupe autant du processus que du résultat et exploite les erreurs pour développer les apprentissages Les apprentissages sont mesurés indirectement grâce à des tests standardisés Les apprentissages sont appréciés directement à partir de performances, de projets réalisés, de travaux personnels, de journaux de bord Seul le patient apprend Le patient et les formateurs apprennent ensemble L'évaluation est enchâssée dans les activités d'enseignement et d'apprentissage Savoir-faire Savoir-agir •Caractère algorithmique •Caractère heuristique •Automatisable •Difficilement automatisable •Exerçable en dehors de •Impossible à mettre en •Parfois compliqué •Par nature complexe tout contexte œuvre hors contexte
