Examen et sémiologie psychiatrique

Examen et sémiologie
psychiatrique
Pierre-Louis Crabos et Romain Arnal
CHU de Fort de France
Sémiologie? Examen?
La sémiologie médicale a
pour but l'élaboration d'un
diagnostic en fonction des
signes et des symptômes
prélevés. Suite à
l'interrogatoire et à l'examen
clinique, on se concentre sur
l’étude des signes
L’examen psychiatrique
correspond à une démarche
diagnostique similaire aux
autres spécialités médicales:
Repérage de signes et
symptômes
Regroupement en syndromes
Hypothèses diagnostiques
que l’on vérifiera par examen
approfondi et examens
complémentaires
L’examen psychiatrique
Comment on examine un
patient en psychiatrie?
L’examen en psychiatrie: spécificités
L’entretien du patient +++
But diagnostique : recueil de données
But thérapeutique : relation avec le patient (alliance
thérapeutique)
L’entretien de l’entourage
L’examen en psychiatrie: spécificités
Autres moments:
-Examen somatique
-Tests et echelles
d’évaluation
-Examens complémentaires (diagnostics différentiels ++)
Exemple de test :
Une sémiologie spécifique
Spécificités du symptôme psychiatrique
qualitatif, non mesurable
subjectif
non observable ou enregistrable par un appareil
biais d’évaluation et d’interprétation (sens)
relationnel (intersubjectif), contextuel
Normal et pathologique en psychiatrie
Où finit le normal, où commence le pathologique ?
=> VARIABILITÉ_+++ :

Interindividuelle

Socioculturelle

Contextuelle
Idée actuelle d’un continuum du normal au pathologique
=> Pathologique si
Intense
Prolongé
Souffrance significative : pour le sujet et/ou son entourage
Domaines de l’examen psychiatrique
Le problème
Antécédents (somatiques, psychiatriques)
Biographie
Fonctionnement psychique actuel
Personnalité (traits durables)
Examens somatiques ou complémentaires
Éléments biographiques
Histoire développementale
•Petite enfance
•Enfance (scolaire)
•Adolescence, puberté
•Jeunesse
•Age adulte
•Vieillesse
Domaines biographiques à explorer
•Parents, fratrie, famille élargie,
•amis, relations sociales, isolement
•performances scolaires,
•événements de vie importants,
traumatismes, pertes, remaniements
existentiels
•sexualité, vie affective
•expériences alcool / drogues
•service militaire, parcours professionnel,
•temps libre
Sémiologie du fonctionnement
psychique actuel
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Présentation
Présentation
La tenue
Hygiène : Incurie
Soins (coiffure, maquillage…)
Habillement
L’impression ou allure générale
=> Appropriée ou décalée par rapport à l’âge, au sexe, au
contexte social ?
Présentation: Communication non verbale
Communication corporelle
posture, gestuelle: retrait, maniérisme
Aspects non verbaux du langage
intonation
débit: logorrhée ou ralentissement
relation à l’interlocuteur, réel échange ou :
o monologue
o soliloque
o dialogue hallucinatoire
o mutisme
Présentation: Contact et attitude relationnelle
Le contact
Syntone (normal)
Hypersyntone
Indifférent, lointain, absent, attitudes d’écoute
La Mimique
= l’expression du visage
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Activité psychomotrice
Perturabation du niveau d’activité
Excès (excitation)
Hyperactivité
Agitation
Réduction (inhibition, ralentissement)
Ralentissement psychomoteur
Stupeur : suspension totale avec inertie, perte de l’initiative et passivité
Apragmatisme : perte de l’initiative
Activité psychomotrice
Perturbations qualitatives de la psycho-motricité
Tic (brefs mouvements anormaux)
Bizarreries des conduites (actes insolites, étranges voire
dangereux)
Activité psychomotrice
Mouvements anormaux
stéréotypies : répétitions de mouvements (balancements) sans
signification (schizophrénie, démence, déficience mentale)
échopraxie: mime en écho les gestes de l’interlocuteur
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Fonctions cognitives
Fonctions cognitives? C’est quoi?
Fonctions cognitives
Fonctions cognitives? C’est quoi?
Les « fonctions supérieures »: processus mentaux qui
se rapportent à la fonction de connaissance.
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Langage
Troubles de l’articulation
- Bégaiement
- Dysarthrie : trouble de l’articulation des mots rendant inintelligible
l’émission des sons
Langage
Troubles sémantiques
Paralogisme : utilisation de mots habituels dans un sens
original et nouveau
Néologisme : mot nouveau inexistant dans la langue
Glossolalie : langage inventé avec vocabulaire et syntaxe
Langage
Productions verbales supplémentaires
Echolalie: répétition involontaire immédiate et dénuée de sens des derniers
mots entendus
Impulsion verbale : émission incoercible de sons, mots (parfois grossiers =
coprolalie), séries de mots ou phrases
Langage
Styles particuliers
Maniérisme : langage artificiel et compliqué
donnant un aspect d’affectation et de préciosité
Puérilisme : régression, langage pauvre enfantin
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Vigilance
La vigilance (niveau de “conscience”, d’éveil ou de réactivité)
correspond à l’état d'activation cérébrale physiologique permettant
de réagir aux sollicitations du monde extérieur
Troubles de la vigilance
Vigilance normale, conscience claire et lucide, réponses adaptées
Somnolence, torpeur: tendance à l’endormissement mais sujet
éveillable, et qui présente alors une conscience lucide
Obnubilation (engourdissement ou obscurcissement de la
conscience), signe majeur du syndrome de confusion mentale,
Coma : abolition de la réactivité (ou seulement en réponse aux stimuli
nociceptifs)
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Attention
Attention = orientation, focalisation de l’activité
psychique sur un secteur determine
=> Déficits attentionnels: distractibilité
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Trouble de l’orientation
Symptôme principal de la confusion mentale; se voit
aussi dans la démence...
désorientation dans le temps
désorientation dans l’espace
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Troubles de la mémoire
Amnésies
antérograde, souvenir s’efface à mesure («oubli à
mesure») : atteinte de la fixation
rétrograde, les faits les plus récents sont fixés mais
les souvenirs du passé sont “oubliés” : trouble du
rappel
sélective (thématique)
Troubles de la mémoire
Hypermnésies
paroxystiques, libération ou exaltation mnésique
avec évocation de situations anciennes, vision
panoramique de «toute la vie en un instant»
permanentes, capacités mnésiques prodigieuses
au détriment d’autre domaines de l’intelligence,
«calculateurs prodiges»
Fonctions cognitives
Langage
Vigilance
Attention
Orientation
Mémoire
Raisonnement
Raisonnement et jugement
Logique inappropriée (rationalismes morbides)
Interprétation erronée
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée (et discours)
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Troubles de la pensée
La pensée est l’ensemble des représentations et opérations
mentales qui permettent la compréhension et l’évaluation des
situations et des événements et l’élaboration mentale des
réponses adaptées aux sollicitations de l’environnement
Fonctions de la pensée (capacités de raisonnement)
Cours de la pensée (idéation) : processus et associations
idéiques appréhendés sous l’angle de leur déroulement et de
leur progression
Contenu de la pensée : représentations
Troubles de la pensée
Troubles du cours de la pensée
rythme (débit) de pensée:
tachypsychie : accélération avec multitude d’idées et
apparente facilité intellectuelle puis fuite des idées
bradypsychie : difficulté et lenteur de l’idéation
fadding mental : ralentissement et extinction progressif du
discours, suivi d’une reprise
Barrage : suspension momentanée du discours
Troubles de la pensée
Troubles du cours de la pensée
diffluence ou pensée “tangentielle”, c’est à dire s’écartant
de plus en plus de la question posée sans arriver à y
répondre
relâchement des associations, incohérence
Troubles de la pensée
Troubles du contenu de la pensée
rumination
obsession: intrusion dans la pensée d’une idée ou d’un sentiment
que le sujet perçoit comme venant de son activité psychique, dont
il perçoit le caractère morbide et absurde mais dont il ne peut se
détacher par la volonté
Troubles de la pensée
Troubles du contenu de la pensée
idée délirante: distorsion de l’appréhension de la réalité à
laquelle le sujet adhère avec une conviction plus ou moins
“inébranlable”
Mécanismes : intuition, interprétation, imagination, hallucination
Thèmes les plus fréquents: persécution, grandeur, influence,
magico-religieux, indignité, maladie...
Participation affective
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Troubles des perceptions
Hallucinations
= perception sans objet
2 grands types:
- Psycho-sensorielles
- Intra-psychiques
Troubles des perceptions
Hallucinations psycho-sensorielles
Acoustico verbale
olfacto-gustatives
tact (ex: délire zoopathique)
hallucinations cénesthésiques concernent la sensibilité
intéroceptives (membres, organes)
visuelles (organicité ++)
Troubles des perceptions
Hallucinations intra-psychiques
= perceptions sans objet avec absence de caractères sensoriels
Automatisme mental
Syndrome influence
Commentaires des actes
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Affectivité
L’affectivité correspond aux notions d’émotion, de sentiment,
d’humeur
émotion, réaction reliée au contexte et aux événements
humeur, coloration émotionnelle interne à l’individu, plus
ou moins indépendante des circonstances extérieures
sentiment: vécu subjectif de l’émotion
principales émotions: peur, joie, colère, tristesse, dégoût,
surprise...
Troubles de l’expression des affects
hyperémotivité
déficits émotionnels: émoussement et abrasion
affective
affect inaproprié: expression inadéquate,
discordance
labilité émotionnelle
L’anxiété et ses troubles
La peur normale est une réaction émotionnelle pertinente et spécifique à
un danger réel
L’anxiété pathologique est une peur excessive, sans motif précis et/ou
rationnel
Phobies: anxiété liée à une situation, avec recherche d’évitement
Attaque de panique (crise aigue d’angoisse)
Anxiété “généralisée”, chronique, liée à des préoccupations, des soucis
plus ou moins justifiés
Anxiété liée aux pensées obsédantes dans le TOC
L’humeur et ses troubles
L’humeur ou thymie correspond au niveau global
d’activité et d’énergie et au vécu affectif de base
(coloration triste ou gaie, optimiste ou pessimiste
de l’ensemble des expériences d’un individu)
L’humeur normale, dite « euthymie », varie de
façon mesurée en fonction des circonstances
extérieures
L’humeur et ses troubles
L'humeur pathologique est une modification de l’humeur anormale
par son intensité ou sa persistance, mal explicable par les
circonstances. On distingue:
humeur dépressive ou abaissement de l’humeur : morosité,
tristesse, abattement, pessimisme
élévation (expansivité) de l’humeur: euphorie, exaltation,
exubérance, extase.
humeur irritable
Fonctionnement psychique actuel
Présentation et contact
Activité psychomotrice
Fonctions cognitives et langage
Pensée
Perceptions
Affectivité
Comportements observables
Conduites instinctuelles
Troubles des conduites alimentaires
Anorexie (= perte d’appétit)
Refus alimentaire (= sitiophobie) : délire
Hyperphagie (= grignotage)
Boulimie, frénésie alimentaire
Restriction alimentaire (anorexie mentale)
Aberrations alimentaires
mérycisme
pica (ingestion de substances non comestibles, p ex terre)
coprophagie
Conduites instinctuelles
Sexualité
Troubles fonctionnels
troubles de la libido: perte du désir sexuel (dépression),
hypersexualité (manie)
chez la femme: frigidité, dyspareunie (douleurs), vaginisme
(contractions)
chez l’homme: impuissance, éjaculation précoce, anorgasmie
Conduites instinctuelles
Sexualité
Paraphilies (perversions sexuelles)
déviations de choix de l’objet sexuel: masturbation
pathologique, pédophilie, gérontophilie, nécrophilie, bestialité
(zoophilie)
déviations du comportement sexuel: sadisme, masochisme,
fétichisme, voyeurisme, exhibitionnisme, frotteurisme, triolisme,
transvestisme
Transsexualisme (trouble de l’identité sexuelle)
Transgressions, conduites antisociales : inceste, viol
Conduites instinctuelles
Troubles du sommeil
Insomnie: d’endormissement (anxiété), de milieu de nuit, de fin
de nuit (dépression)
Hypersomnie: clinophilie (dépression), narcolepsie
Parasomnies:
somnambulisme, terreurs nocturnes (phases 3 et 4)
cauchemars
Troubles des conduites sphinctériennes
incontinence: énurésie de l’enfant, démence, confusion
urination inappropriée (démence)
encoprésie (déficiences mentales)
Conduites suicidaires
Suicide: mort volontaire
mortalité suicidaire, sujet suicidé
Tentative de suicide (TS): acte par lequel un individu
met consciemment sa vie en jeu
morbidité suicidaire, sujet suicidant
Idées de suicide, parfois exprimés (menace suicidaire)
sujet suicidaire
Conduites sociales déviantes
Fugue
inconsciente dans l’épilepsie (automatisme), la
confusion ou la démence, les états seconds
hystériques
réaction émotionnelle ou d’opposition chez l’enfant,
le caractériel...
délirante (voyages pathologiques)
Conduites sociales déviantes
Conduites agressives
agressivité verbale
violence clastique
auto ou hétéro-agression
Viol, inceste