Support présentation du projet à l`équipe

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Interruption de tâches lors de
l’administration des médicaments
Présentation du projet
Ville, le …………..
Intervenant 1, Intervenant 2
«Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques et l’évaluation
en Loire Atlantique et Vendée»
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Plan de l’intervention
1. Présentation de l'équipe et du projet
2. Etape diagnostic
• Culture Sécurité
• Audit
• Fonctionnement de l’équipe
3. Déploiement et suivi du plan d’actions
4. Evaluation des résultats
5. Conclusion
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Pourquoi travailler sur ce projet?
Qu’est-ce que l’interruption de tâches ?
« L’IT est définie par l’arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une
activité humaine. La raison est propre à l’opérateur ou au contraire
lui est externe. L’IT induit une rupture dans le déroulement de
l’activité, une perturbation de la concentration de l’opérateur et une
altération de la performance de l’acte. La réalisation éventuelle
d’activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de
l’activité initiale. »
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Pourquoi travailler sur ce projet?
Quelles sont les données chiffrées disponibles sur ce
sujet ?
 Le taux d’interruptions moyen est de 6,7 par heure par infirmière ;
 Chaque interruption est associée à une augmentation du risque d’environ 13 %
d’erreurs (par exemple, ne pas enregistrer l’administration d’un médicament dans
le dossier patient, ou administrer le mauvais médicament) ;
 les interruptions sont dues à des conversations déclenchées
 par les infirmières elles-mêmes dans 22 % à 36,5 % des cas,
 aux sollicitations de la part des patients dans 4,7 % à 26,4 % des cas
 mais elles sont aussi liées à l’environnement de travail dans 4,5 % à 13 % des
cas (par exemple, la pharmacie n’a pas en stock les doses nécessaires de
médicaments, une alarme de monitorage se déclenche) ;
 sur 4 271 doses de médicaments administrés, l’interruption de tâche est constatée
dans 53% des doses administrées.
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Quelles pistes ?
Que propose le guide pour agir sur les IT ?
1) Comprendre l’IT
Kit d’audit, le film
l’organisation
en général
2) Prévenir pour agir sur l’IT
Améliorer les étapes du processus
Améliorer le travail en équipe
Agir sur les sources d’IT
Repérer la personne réalisant une
tâche qui ne doit pas être
interrompue
La
culture
de
sécurité
3) Récupérer pour agir sur l’IT
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le
fonctionnement
de l’équipe
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Quelles pistes ?
Quels outils sont proposés pour agir sur les IT ?
 Des actions de sensibilisation  avec le film pédagogique
 Des actions pour un état des lieux  le kit d’audit comprenant une
grille d’observation, une fiche de débriefing, une fiche d’échange
avec le patient
 Des actions permettant de prévenir focus illustration avec des
outils d’aide au repérage d’un professionnel exerçant une tâche à
risque
 Des actions permettant la récupération de la tâche : focus
illustration check-list, Mémo
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Le projet IT
1. Présentation de l'équipe et du projet (Décrivez brièvement la composition de
votre équipe (périmètre, nb, profils) et identifiez les référents
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Les étapes du projet IT
Actions
d’informations
Mars-avril 2017
Conduite de la
phase de
diagnostic
Avril 2017 – septembre 2017
Déploiement &
suivi des actions
Octobre 2017 – Avril 2018
Conduite de la
phase d’évaluation
Mai 2018 - septembre 2018
Partage et
valorisation
des équipes
Novembre 2018
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Phase de diagnostic : enjeux
•
Savons nous comment nous travaillons ensemble?
•
Savons nous comment nous travaillons avec les autres?
•
Que savons nous de nos risques liés aux pratiques collaboratives ?
•
Savons-nous comment on communique ?
•
Quid du patient/entourage dans tout ça ?
•
Savons nous combien de fois nous sommes interrompus et
pourquoi? Etc.
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L’étape de diagnostic (1)
sensibiliser
Pourquoi ?
Pour qui ?
Tous les membres de l’équipe, y compris
les médecins, le brancardier, le kiné, etc.
Avec quoi ?
Comment ?
Date butoir
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Faire prendre conscience de la réalité du
sujet et de l’intérêt de travailler sur cette
problématique
Réunir l’équipe
Fin mai 2017
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1h00
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L’étape de diagnostic (2)
Auditer
Pourquoi ?
Audit réalisé sur le périmètre de
l’administration des médicaments: de la
prise de connaissance de la prescription à
l’administration au lit du patient.
Pour qui ?
Avec quoi ?
Comment ?
Date butoir
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Connaître la situation dans son service
•
•
•
Principe de l’observation sur 1 journée
Débriefing avec les personnes observées
Réalisation d’entretiens avec des patients
Fin juin 2017
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72h00
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Evaluer le fonctionnement
de l’équipe
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L’étape de diagnostic (3)
Pourquoi ?
Pour qui ?
Avec quoi ?
Comment ?
Date butoir
Comprendre et rechercher les causes
profondes liées aux IT (intégrer les facteurs
humains et organisationnels)
Toute l’équipe est concernée
Liste de questions
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Fin juin 2017
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01h30
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L’étape de mise en œuvre
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 Prévenir les interruptions des tâches (IT)
Nous connaissons les sources potentielles d’interruption des
tâches et nous les prévenons
 Gérer les interruptions des tâches (IT)
Nous savons reprendre nos tâches en sécurité ou nous
reprenons la procédure
Bruit ambiant Téléphone Alarme Discussion
Prévenir (barrières de prévention)
 Récupérer (barrières de récupération)
Repérer le point précis
de l’IT
Facteurs humains
et organisationnels
Exemple d’actions:
- Rationaliser les étapes
- Identifier les étapes à risque
- Sensibiliser les équipes
- Agir sur les sources d’IT
- (locaux, réalisation des
tâches, communication, etc.
Interruption directe
Repérage de la personne
à ne pas interrompre
Ne pas
déranger
Si doute
Vérification finale
Si inconnu
Reprise de la
procédure
Actions de formation, simulation
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L’étape de mesure
Evaluation
2nd
Audit
Mesure
des
indicateurs
ème enquête
Enquête de 2
culture de
satisfaction
sécurité*
*Option
Réajustement du plan d’action
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Merci de votre attention !
Insérez ici la photo de votre équipe
ou du binôme 
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