C03 - Syndrome des anticorps Antiphospholipides

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C03 - Syndrome des anticorps
Antiphospholipides
1. Définition
L’association entre fausse sérologie syphilitique, allongement du temps de céphaline
activé et fausses couches à répétition a été à l’origine de la description du syndrome
des anticorps antiphospholipides (SAPL). Par la suite, ont été décrits l’anticoagulant
circulant de type lupique (lupus anticoagulant= LA), les anticorps anticardiolipine
(ACL) et anti-cofacteur protéique. La définition du SAPL répond aujourd’hui à des
critères internationalement reconnus (critères de Sapporo). Le SAPL n’est pas la simple
constatation d’un taux modéré d’anticorps antiphospholipides, souvent fugace et non
pathogène, mais associe des manifestations cliniques à la mise en évidence d’un anticorps antiphospholipide (APL) persistant.
Critères de Sapporo (1999)
? Thrombose artérielle ou veineuse (quel que soit le territoire).
? Complication obstétricale.
? APL (LA ou ACL à taux élevé) à au moins 2 reprises à 6 semaines
d’intervalle.
2. Biologie
La mise en évidence d’un APL doit être interprétée avec prudence en raison des
problèmes de reproductibilité des différents tests utilisés, de la possibilité de taux
d’APL transitoirement élevés et non pathogènes au cours d’infections virales, de la
prise de certains médicaments, de cancers. De plus, les APL peuvent être non
détectables au décours immédiat d’un événement clinique authentiquement associé au
SAPL. La mise en évidence des APL peut faire appel à deux types de tests : des tests
de coagulation et des tests immunologiques.
? Les tests de coagulation comprennent l’allongement spontané du temps de
céphaline kaolin ou de céphaline activé (TCA). Cet allongement n’est pas constant.
Il est possible de montrer que l’allongement du TCA n’est pas corrigé par l’ajout de
plasma autologue et qu’il est lié à un facteur de type immunoglobuline, ce qui
conduit à définir l’anticoagulant circulant lupique (lupus anticoagulant = LA,
anticoagulant circulant de type antiprothrombinase).
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? Les tests immunologiques comprennent la recherche d’anticorps anticardiolipine. Il
est aussi possible de détecter en ELISA les anticorps antibêta2gp1, dirigés contre un
cofacteur protéique des phospholipides (l’APL reconnaîtrait soit la bêta2gp1, soit le
complexe phospholipide-bêta2gp1).
Il faut retirer de ces tests biologiques complexes que :
? il faut exiger des taux élevés d’ACL (> 20 U GPL),
? la présence d’un LA ou d’un Ac anti-b2gp1 est particulièrement associée aux
thromboses,
? aucun test n’est parfaitement sensible ni spécifique,
? l ’absence d’allongement du TCA n’exclut pas la présence d’APL,
? la persistance dans le temps des anticorps doit toujours être vérifiée avant de
parler de SAPL (contrôle à 6 semaines).
3. Clinique
Le SAPL est dit primaire lorsqu’il n ’est pas associé à une maladie autoimmune.
Lorsqu’il est secondaire, il s’agit le plus souvent de lupus érythémateux aigu disséminé
(LEAD). Le SAPL se caractérise cliniquement par deux types de manifestations : les
complications obstétricales et les thromboses.
SAPL obstétricaux
Il s’agit avant tout des pertes fœtales : une mort fœtale après 3 mois suffit à l’évoquer. Il
peut aussi s’agir de fausses couches précoces, qui doivent pour être évocatrices être au
moins au nombre de 3. Le mécanisme est clairement vasculaire: thrombose des
vaisseaux utéroplacentaires. D’autres pathologies obstétricales peuvent être révélatrices
(hématome rétroplacentaire, retard de croissance intra-utérin, pré-éclampsie… ).
Thromboses
Tous types de vaisseaux peuvent être atteints. Les thromboses les plus fréquentes (8/10)
sont veineuses, volontiers spontanées mais elles peuvent aussi être artérielles. En
général, les récidives se font sur le même secteur vasculaire, veineux ou artériel. Tous
les territoires peuvent être atteints, même très inhabituels (moelle, cerveau, rétine,
surrénales).
Sur le plan artériel, tous les territoires peuvent être concernés, en particulier le système
nerveux central (AIT, AVC, chorée, comitialité). L’IRM est évocatrice en montrant des
images hyperintenses multiples.
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Autres atteintes
Atteinte cardiaque : cardiopathies ischémiques, épaississements valvulaires,
éventuellement associés à des fuites et à des complications infectieuses ou emboliques.
L’atteinte cutanée peut orienter le diagnostic. Il s’agit surtout d’un livedo, dont
l ’association à des AVC du sujet jeune définit le syndrome de Sneddon. Il peut aussi
s’agir de nécroses digitales en rapport avec des thromboses des petits vaisseaux.
L’atteinte hématologique comprend une thrombopénie périphérique, généralement
peu préoccupante et asymptomatique.
Le SAPL catastrophique est une entité heureusement exceptionnelle associant sur une
période très courte une défaillance viscérale multiple conduisant habituellement les
malades en réanimation avec une mortalité de 50 %. Le traitement en est difficile et non
codifié mais fait appel au traitement anticoagulant, aux plasmaphérèses et aux
immunosuppresseurs.
Traitement
En dehors du SAPL catastrophique, le traitement du SAPL fait appel aux anticoagulants
(héparine ou HBPM à la phase aiguë, AVK par la suite). Les modalités du traitement
AVK sont particulières au SAPL : INR entre 2,5 et 3,5, durée illimitée en l’absence de
contre-indication compte tenu du taux très élevé de récidive.
En l’absence de traitement, la probabilité de mener à bien une grossesse est très faible
au cours du SAPL. Le traitement du SAPL obstétrical fait appel aux HBPM
éventuellement associées à l’aspirine. Une méta-analyse récente a confirmé qu’il n’y a
pas de place pour les corticoïdes dans le SAPL obstétrical non associé à un LEAD. En
effet, dans ce cas, les corticoïdes sont associés à un surcroît d’effets secondaires, et à un
plus faible poids de naissance.
La question d’une prévention primaire se pose au cours du LEAD où la présence d’APL
est systématiquement recherchée. Chez un patient lupique avec APL qui n’a jamais eu
de manifestation de SAPL, une prévention est proposée par l’aspirine à doses
antiagrégantes.
Quand rechercher un SAPL ?
- Toute thrombose spontanée ou de site inhabituel.
- Une mort foetale tardive ou 3 fausses couches précoces.
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