Sédation en réanimation

Sédation en réanimation
M. Borel
Sédation
Ensemble des moyens, médicamenteux
ou non, destinés à assurer le confort
physique et psychique du patient et à
faciliter les techniques de soins.
Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000
Sédation…Analgésie
Sédation en réanimation doit être
distinguée et évaluée spécifiquement/
Analgésie…
 Mais
 Sa prise en charge ne doit pas se
concevoir sans prise en compte de
l’analgésie de façon parallèle.

Objectifs

Améliorer le confort et la sécurité du patient et
de son entourage
 lutter

Permettre
actes
d’investigations
 Kt,

contre la douleur
thérapeutiques
ou
drainage, fibroscopie. . .
Améliorer conséquences physiopathologiques
liées à des pathologies spécifiques
HIC, …
 améliorer l’oxygénation tissulaire
 VM,SDRA,
Curarisation?

Thérapeutique ne peut survenir qu’après une
sédation et une analgésie adaptée

Indications admises:
 Facilitation
VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique. . .
 Actes ponctuels en réa ou au bloc
 Diminution consommation d’oxygène liée au frisson
ou au travail des muscles respiratoires
Confort et sécurité(1)

Vécu du patient
 Études
multiples, variables en terme de
recrutement et de méthodologie s’intéressant au
vécu à distance et causes d’inconfort
 Souvenir
du séjour 50% des patients
Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)
Confort et sécurité (2)
 Douleur

22% Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC) à 70% Puntillo Heart
lung 1990 (n=24 MC)

Ex période post-op, actes thérapeutiques ou d’investigation…
 Anxiété
ou angoisse chez 4 à 55%,

réactionnelle situation, stress émotionnel, souffrance

Fish Clin Pharm 1991
 Agitation

observée chez 5 à 55%
Fish Clin Pharm 1991
Démarche diagnostique
Distinguer douleur, anxiété et agitation (1)
douleur
pathologie
Post-opératoire :
incisions, drains
type de chirurgie
Traumatologie :
fractures instables
œdème parties molles
brûlure
soins
patient
Soins des plaies et incisions
Milieu socio-culturel
Cathéter artériel
Expérience antérieure
Sonde urinaire, naso-gastrique Angoisse préalable
Aspiration trachéale
Ventilation mécanique
Mobilisation, kinésithérapie
Toilette
Immobilisation prolongée
réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux
Distinguer douleur, anxiété et agitation (2)
anxiété
agitation
Absence de communication
Ambiance bruyante
Lumière permanente
Stimulations répétées
Manque de sommeil
Angoisse extrême
Délire
Effets secondaires traitement
Douleur
Troubles métaboliques
Troubles ventilatoires
Infection sévère
état fluctuant
Elaborer des algorithmes décisionnels
patient inconfortable ?
non
oui
réévaluer régulièrement
douleur ?
Park, Crit Care Clin, 2001
oui
non
protocole antalgique
cause d'agitation/anxiété connue ?
non
oui
nécessité de sédation ?
traiter la cause
oui
non
protocole sédation
protocole anxiolyse
analgésie adéquate, puis sédation
Évaluer
Évaluer

Pré-requis fondamental à la mise en route d’une
sédation ou d’une analgésie adaptée
Doit se poursuivre après mise en œuvre
Thérapeutique adaptée
 monitorer

Pour éviter:

 Sédation
trop lourde:
  durée VM, morbidité, coût…
 Sédation trop légère
 Extubation accidentelle…
Comment?
Utiliser des outils de surveillance pertinents

critères de choix :


sensible, fiable, valide
échelles de sédation:

Soliman, Br J Anaesth, 2001
 647 médecins, 16 pays européens
 40% d’utilisation en France

De Jonghe, Intensive Care Med, 2000
 Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue
 sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité :
Ramsay
échelle de sédation-agitation (SAS)
échelle d’activité motrice (MAAS)
échelle de Comfort scale
Ramsay
1
Malade anxieux, agité
2
Malade coopérant, orienté et calme
3
Malade répondant aux ordres
4
Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation
de la glabelle ou à un bruit intense
5
Malade endormi répondant faiblement aux stimulations cidessus
6
Pas de réponses aux stimulations nociceptives
1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974
Intérêt: reproductible, simple
Pb: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation,
ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur
aspects
exemples
score
Tentatives d’auto-extubation,
ablation cathéter, sort du lit
Nécessite attachement, mord la sonde
d’IT
Anxieux, essaye de s’asseoir, se
calme à la parole
7
Calme et coopérant
Répond à la commande
4
Sédaté
3
Très sédaté
Eveil à la parole, répond aux ordres
simples
Eveil au toucher, ne communique pas
Non réveillable
Pas de réponse à la douleur
1
Agitation dangereuse
Très agité
Agité
6
5
2
Riker, Crit Care Med, 1999
agitation
Échelle de sédation-agitation
Échelles de douleur(1)


Évaluation difficile en réanimation
Patient communiquant?
 auto-évaluation
(EVA, EN, EVS)
 Rare!

Patient non communiquant:
 Évaluation
par un tiers
 Douleur sous-évaluée systématiquement par 35%
à 55% des soignants

Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999
 Échelles
comportementales
Échelles de douleur(2)
 Échelles comportementales
échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994
échelle comportementale de douleur (BPS)
Payen Crit Care Med 2001
Critères
Aspects
Expression du visage
Détendu
Plissement du front
Fermeture des yeux
Grimace
Aucun
Flexion partielle
Flexion complète
Rétraction
Adapté
Trigge ponctuellement
Lutte contre ventilateur
Non ventilable
Tonus des membres
supérieurs
Adaptation au respirateur
Score
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Paramètres physiologiques et tests
paracliniques

fréquence cardiaque, PA, PIC:insuffisant
PEA

index bispectral

Index bispectral (1)
•Non invasif
–traitement du signal EEG ( lobes frontaux)
–Algorithme
–Chiffre entre 0 (pas d’activité cérébrale)-100 (éveil)
Index bispectral (2)

Littérature riche

Essentiellement en anesthésie
 Lien score de sédation sujet sain-sédation
 Liu, Anesthesiology 1996

Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique
en réanimation

Artéfact dans l’analyse…
 Incidence de l’utilisation d’un myorelaxant,
 Vivien B, Anesthesiology 2004
Donc…

Méthodes multiples

Choix d’équipe

Nécessité de formation des différents intervenants
Moyens
Moyens non médicamenteux (1)

Techniques psychologiques
 Patterson,
J Burn Care Rehabil 1995
 Agir sur l’anxiété
 Communication, information,
 approche cognitive, approche
comportementale

Musique Chan, Am J Crit Care 1995
Moyens non médicamenteux (2)

Modifications de l’environnement
 Rythme

nycthémeral, fenêtre, horloge
Keep, Anesthesia, 1980
 Limitation

alarme inutiles, intensité
Kan Chest 1998
 Facilitation
visites des familles
Sédation, Analgésie, en Europe

Soliman , Br J Anaesth, 2001

Sondage, 647 praticiens,16 pays européens

Hypnotique:
 Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35%
 France: midazolam>propofol
Opïoide le plus souvent utilisé:
 Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33%
 France: fentanyl 1er
France combinaison la plus fréquente:
 midazolam+fentanyl
Utilisation échelle de sédation:
 18% à 72% selon les pays
 Score de Ramsay: le plus utilisé



Analgésique?
Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

Recommandations pour la pratique clinique
SFAR, SRLF 2000
 Morphine
 Pas
ou fentanyl
de données de littérature suffisante
pour le choix d’un morphinique
Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?
 Cheng, Anesth Analg, 2001
 Étude prospective, randomisée, 304 patients
 Remifentanyl/fentanyl,
Fast track anesthésie (chirurgie coro.)
Extubation (h)
Durée séjour USI (j)
Durée hôpital (j)
Score de douleur 0-1 à
J1
Rémifentanyl
(1 mg/kg/min)
Fentanyl
(10 mg/kg)
3,6 (0,73-61,7)
1,1 (0,25-7,82)
5,0 (2,0-41,9)
64%
3,7 (0,58-30,3)
1,0 (0,18-6,81)
4,9 (2,72-33,2)
72%
Remifentanyl en réanimation?

AMM récente en réanimation, n’apparaît donc pas
RPC 2000 (recommandation>3j)

Des Breen, Crit Care, 2005,
 Étude multicentrique, ouverte, 105 patients
 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou
morphine+ midazolam
 Objectif sédation fction SAS, et score de douleur
 Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j,
p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h,
p<0,001), tendance réduction durée de séjour en
réa (-1j)
Hypnotique
Midazolam ou propofol?

Recommandations pour la pratique clinique
SFAR, SRLF 2000
 Sédation
courte (<36h): propofol
 Sédation
prévisible prolongée: midazolam
Midazolam ou propofol?



Sédation en réanimation débit continu,
plusieurs heures
Compromis délai de réveil-extubation-coût
(médicament-durée de séjour indue)
Diprivan:

délai de réveil identique ou + court



D’autant plus que durée de perfusion longue
Délai de réveil moins variable




Weinbourn, Intensive Care Med, 1997
Kress Critical Care 1997
Retard de réveil exceptionnel
Effet hémodynamique
Coût (...générique)
« Syndrome du propofol »(1)

Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac
failure in adult head injured patients

5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués
Survenus après introduction sédation propofol à haute
dose
Pour comprendre:




Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont
7 dc propablement dû au « syndrome du propofol »
OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au
dessus de 5mg/Kg/h
« Syndrome du propofol »(2)

Entité clinique pouvant associer:
 Acidose
métabolique
 Hyperlipidémie
 Hyperkaliémie
 Rhabdomyolyse
 Insuffisance cardiaque

Recommandations:
 Dose<4mg/kg/h
Sédation par halogénés(1)


Intérêt:
 Facilement modulable, monitorable (fe)
 Pas d’accumulation
 Bronchodilatateur
 Sédation stable, réveil rapide
Pb:
 Hépatotoxicité, néphrotoxicité
 Technique (pollution, CF/CO)
Sédation par halogénés (2)

Filtre anaconda* (anesthesic conserving
device)

Permet de simuler un circuit fermé pour
halogéné
 Halogénés
diffusés sous forme liquide à travers ce
filtre
 Réabsorption d’une partie des gaz expirés
Sédation par halogénés(3)

En anesthésie:
 Tempia, Anesth Alnalg, 2003
 81 patients, chirurgie lourde,
 Randomisée

sévo classique ou anaconda
 Utilisation

équivalente à un circuit fermé
consommation, pollution, efficacité au bloc
Sédation par halogénés(4)

En réanimation

Sackey Critical Care Med 2004
40 patients, sédation prévisible>12H,
 Isoflurane /Hypnovel
 Etude 96h ou jusqu’à extubation
 Faisabilité de la sédation en réa: sûr, efficace,
réveil court, titration aisée, utilisation sûre possible
par l’équipe infirmière


Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation
15 patients ventilés, Isoflurane
 Fiable en terme de pollution environnementale,
 consommation moins importante/ vaporiseur
classique,

Curare?

Curare dépolarisant:

suxamethonium-celocurine®



Indication: intubation trachéale en urgence
R: hyperkaliémie
Curare non dépolarisant:

Pancuronium-Pavulon®



Cisatracurium-Nimbex®


Anciennement le plus employé
Seul curare , durée d’action>1h
...
Seul curare ayant l’AMM pour l’utilisation prolongée chez le
patient de réanimation
Modalité d’administration
Mode d’administration des agents
intra-veineux(1)

Objectifs
 maintien
dans une fenêtre thérapeutique
 Éviter sur ou sous dosage
 Pouvoir rapidement modifier les concentrations
 Prévoir le futur (délai de réveil)
Mode d’administration des agents
intra- veineux(2)



Bolus intra veineux
Perfusion continue/ séquentielle
Perfusion à objectif de concentration
 Principe acquis en anesthésie
 En développement en réanimation
 privilégier adaptation permanente de la
sédation et de l’analgésie aux besoins du
patient
 Évaluation régulière
 titrer, algorythme
au repos, et après stimulus,
PCA : analgésie contrôlée par le
patient

Répandu++ dans le cadre de l’analgésie
post-opératoire:
 Nécessite
un état de conscience suffisant
 Prévention du risque de dépression respiratoire

Principe:
PCA, principe théorique
MALADE
ANALGESIE
RETROCONTÔLE
DOULEUR
(demande)
Système de
contrôle
Système de
perfusion
contrôleur
PRESCRIPTION
DES REGLAGES
D’après Scherpereel, 1993,
Analgésie péri-opératoire, Arnette
PCA, en réanimation

Situation où la douleur est un objectif prioritaire
 IDM,
crise hyperalgique de la drépanocytose
 Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce

PCS
Loper Anesth Analg 1988
 Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus 0,25mg,
PR=10mn)
 Anxiolyse
et analgésie
Quand arrêter la sédation?

Kress, N engl J Med, 2000

Étude randomisée 128 patients VM
2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du
prescripteur

Interruption
Contrôle
p
Durée VM (médiane)
4,9j
7,3j
0,004
Durée de séjour en réa
(médiane)
6,4j
9,9j
0,02
Complication (n)
3
4
0,088
Comment arrêter la sédation?(1)

Arrêt brutal:
 Risque syndrome de sevrage

Arrêt progressif:
 Risque retard de réveil, prolongation indue de
la VM
Comment arrêter la sédation?(2)

Pas de recommandations actuelles
 Etude en cours (3S)

Surveillance+++
 Éviter une auto extubation
 « épreuve d’effort »: consommation
d’oxygène, débit cardiaque, pression artèrielle
Incidence économique(1)

Part non négligeable en réanimation

Facteur 1 à 10 selon les produits

 les coûts:
 Prescription rationnelle, protocole,
surveillance
 Effet 2aire:  morbidité induite
Incidence économique(2)
 Muellejans
, Crit Care 2006
 étude de pharmaco économique
 Patients de chirurgie cardiaque, étude
monocentrique, inclusion post-op



remifentanil (6-max. 60 μg/ kg/ h)± propofol (0.5 to 4.0 mg /kg/
h) si sédation insuffisante
midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/ + fentanyl (1.0 to 7.0 μg/ kg/
h)
Après extubation: titration morphine+ analgésique standard
 Groupe RP/ MF
 Délai arrivée réa-extubation + court p<0,05
 Délai arrivée réa-sortie + court p<0,05
 Coût de séjour totaux identiques
Mesures de bonne pratique
sédation et analgésie en réanimation


Mesurer et traiter la douleur en premier
Tenir compte de la variabilité inter-individuelle
(actes nociceptifs, IR, IH, état de choc, SDRA, TC…)




Titrer en fonction de l’effet recherché
Mesurer l’analgésie et la sédation de façon
régulière
Elaboration et respects de protocoles
Impliquer l’ensemble des soignants, pour
définir et ajuster des objectifs thérapeutiques