Hépatites virales B et C Formtion TROD
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Formation TROD VIH/VHC – Autotests VIH Hépatites virales B et C Dr A. NANI Hépatites virales Généralités Historique des hépatites virales « Jaunisse » Avant JC XIXe siècle Maladie infectieuse A B ? Entérale Parentérale nonA nonB Entérale D E 1980 C Parentérale Modes de contamination 1- Transmission entérale : VHA, VHE 2- Transmission parentérale: VHB, VHC,VHD 3- Transmission sexuelle: VHB > VHC 4- Transmission fœto-maternelle: VHB > VHC Histoire naturelle des hépatites virales Foie normal Hépatite aigue Contamination Virus: A, B, C, D, E Chronicité :B, C, D Foie normal Guérison : A, B, C, D, E Hépatite chronique Cancer Cirrhose Cirrhose Manifestations cliniques Hépatite aigue Évolution moins de 6mois Asymptomatique Symptomatique 70-80% 10-30% Hépatites virales diagnostiquées Méconnue Forme grave = Fulminante= Mortelle 1% Jamais avec VHC Manifestations cliniques Infection chronique Évolution plus de 6mois Asymptomatique Symptomatique Découverte fortuite Souvent cirrhose ± compliquée Comment évaluer la gravité / sévérité d’une hépatite ? 1- Hépatite virale aigue : - Formes non graves : tableau commun Asthénie, ictère, cytolyse importante >100N. - Formes graves = Fulminate: Insuffisance hépatocellulaire Encéphalopathie hépatique / TQ et Facteur V < 50% 2- Hépatite virale chronique: VHB, VHD et VHC - Asymptomatique, asthénie parfois, découverte fortuite cytolyse minime - Le degré de la fibrose hépatique = Facteur pronostique Minime Modérée Sévère+ Sévère++ Cirrhose Comment évaluer Fibrose hépatite ? Méthode invasive Biopsie hépatique - Méthode directe. - Morbidités. - Indications très limitées VHB Méthodes non invasives Scores sériques de fibrose - Fibrotest® - FibroMètres® Elastomètrie=Fibroscan® - Indirectes. - non invasives / répétitives. - Complémentaires. Hépatite virale C Prévalence de l’hépatite C dans le monde Prévalence de l’hépatite C en France 2004 : 0.86 % Modes de contamination du VHC 1-Toxicomanie IV : 40 % des cas Prévalence IVDU: 70 % Incidence annuelle: 3000-5000/an HIV des contaminations HCV Risque lié au partage:des seringues, des aiguilles, du coton, des filtres, eau de dilution, cuillère 2-Transfusion sanguine < 1991: 25 à 30 % des cas 3-Transmission sexuelle: exceptionnelle 4-Transmission mère-enfant: rare (< 3% en l’absence de coinfection VIH) 5-Origine inconnue: 20 à 30 % des cas Répartition des génotypes du VHC en France [1] Génotype : 1 Génotype : 2 Génotype : 3 Génotype : 4 Génotype : 5 Génotype : 6 10.4% 23.2% 9.0% 55.5% 1.7% 0.2% [1] Pasteur Cerba Histoire naturelle du VHC Hépatite aigue 90% Asymptomatique <30% Guérison 10% Jamais de fulminante Symptomatique >70% Persistance VHC Comment faire le diagnostic d’une infection VHC ? Hépatite aigue Asymptomatique AC anti-VHC (+) Symptomatique AC anti-VHC (+) dans les 2 cas Guérison ARN VHC indétectable Persistance VHC ARN VHC détectable Dans les 2 situations AC anti-VHC (+) Infection ancienne guérie Anti-VHC(+) Portage chronique du VHC Anti-VHC(+) Rechercher l’ARN du VHC dans le sang par PCR ARN (-) AC (+) cicatrice sérologique ARN (+) Le malade est toujours infecté Dépistage VHC ciblé 1-Toxicomanie IV actuelle / passée (répéter le dépistage) 2-Transfusés avant 1991 (ATCD chirurgie..) 3-Hémophiles, hémodialysés. 4-Enfants nés de mère atteinte d ’hépatite C Demander sérologie virale C Sévérité = Fibrose Échelle de référence METAVIR Absente=F0 Minime=F1 Cliniquement Non significative Pas d’urgence thérapeutique Modérée=F2 Sévère =F3-F4 Cliniquement significative Traiter et Dépistage CHC Traitement de l’hépatite C Il n’y a pas de vaccin anti-VHC L’hépatite virale C est une infection curable Objectif Guérison Eradication virale Arrêter l’évolution de la maladie prévenir les complications Réponse virologique prolongée ou soutenue* * 3 mois après l’arrêt du traitement Traitement de l’hépatite C - Trt antiviral: - Nouvelles stratégies sans interféron - Association d’antiviraux à action directe (AAD). - Efficace : 90-100% guérison - Tolérance excellente. - Couteux - Recommandations RCP VHC - Choix selon génotype , sévérité : F0, 1, 2 vs F3, 4. - Durée (souvent courte) : 8 , 12 ou 24 semaines - Prévention +++ : Transmission sexuelle / parentérale Populations à risque ( préservatifs, Javel, matériel stérile) - PEC des autres addictions Indication du traitement Recommandations - En priorité les patients avec une fibrose modérée à sévère. - Manifestations extra-hépatiques - Populations particulières: Toxicomanie, greffés d’organe, G3 L’hépatite C est une maladie curable AAD > 90% Trithérapie PEG-INF RIBA INF+RIB PEG-INF INF 48 sem INF 24 sem 75% 52% 40% 52% 13% 6% 1991 2017 Evaluation pré-thérapeutique 1- Evaluer l’infection virale C: - Recherche d’une cirrhose. - Génotypage - Stade de la fibrose - Traitements antérieurs 2- Evaluer le terrain et comorbidités: - VHB / VIH - Psychiatrique - Traitements concomitants+++ 3- Motivation ? Informations Traitement de l’hépatite C en 2017 Protéines structurelles 5’ Protéines non structurelles NS3 NS4 Anti-protéases Simeprevir (OLYSIO®) Paritaprevir/r Gazoprevir NS5A NS5B 3’ Anti-polymérase Sofosbuvir (SOVALDI®) Dasabuvir (EXVIERA®) Inhibiteur NS5A Daclatasvir (DAKLINZA®) Ledipasvir Ombitasvir Velpatasvir Elbasvir Traitements AAD anti- VHC : Associations Anti-polymérase + Anti-protéase ou Anti-polymérase + Inhibiteur NS5A Anti-protéase + Inhibiteur NS5A Traitement de l’hépatite C en 2017 Activité antivirale des DAA Anti-polymérase Inhibiteur NS5A Anti-protéases G1 G2 G3 G4 SOFOSBUVIR X X X X DASABUVIR X DACLATASVIR X X X X LEDIPASVIR X X X OMBITASVIR X GAZOPREVIR X ELBASVIR X VELPATASVIR X PARETAPREVIR X RIBAVIRINE 1000 mg/j < 75Kg X X X X X X X X 1200mg/j ≥75Kg Messages VHC - Sérologie C (+) n’est pas synonyme d’une infection active: 20-30% guérison spontanée - PCR positive ( ARN VHC ) Confirme l’infection - Toxicomanie : Réservoir du VHC en France - Evaluation de l’infection : Tests non invasives de la fibrose + Génotypage. - Rechercher les signes d’hépatopathie chronique par des examens simples : - NFS = Thrombopénie = HTP -TP = 50% = Insuffisance hépatique = cirrhose - Pas de vaccin disponible - Nouveaux trt efficaces, mieux tolérés mais coûteux Recommandations Hépatite virale B Situation dans le monde Stigmate d’infection VHB Décès (cirrhose/CHC) 25-40% 2 milliards Population mondiale 6 milliards WHO et CDC www.who.int et www.cdc.gov Infection chronique 400 millions Prévalence mondiale de l’infection VHB >8% – Forte 2–7% – Moyenne <2% – Faible Répartition géographique HVB en France 0,68 % = 300 000… InVS-CNAMTS 2003-2004 Situation en France - 910 000 sujets ont été infectés - 100 000-300000 porteurs chroniques - 3000 à 6000 nouveaux cas/an d’hépatites aiguës - 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans Mortalité imputable à l’hépatite B en France en 2001 - Mortalité annuelle relatifs au VHB : 1513 ● ● 67% avaient une cirrhose 33% avaient un CHC - L’alcool et la co-infection VIH : co-facteurs Marcellin et al. EASL 2006 VHB et risque de CHC Sujet sain 0.005%/an Hépatite aigue RR x 1 CHC 0.01% / an CHC Inactif (DNA faible) 0.1% / an Portage chronique Actif (DNA forte) Portage chronique Cirrhose 0.5% / an 2.5% / an RR x 0,5 CHC CHC RR x 5 RR x 10 CHC RR x 50 Diabète RR x 2-3 Age ≥70 RR x 2 VHC-D RR x 2-6 OL RR x 2-4 REPLICATION DU VHB 4 Modes de transmission 1- Relations sexuelles: VHB est une maladie sexuellement transmissible 2- Transmission par le sang / dérivés: -Actes médicaux: Chirurgie/hémodialyse/transfusion - Toxicomanie intraveineuse: / Piercing / Tatouage Transmission professionnelle: professionnelle: Soigné-Soignant Soigné-Soignant // Soignant-Soigné Soignant-Soigné -- Transmission 3- Transmission mére-enfant: - Accouchement ++++ - Transplacentaire possible 4- Transmission horizontale: Contact direct ou indirect Comparaison des 3 virus VHC, VHB et VIH VHC VHB Ex vivo (max) 48h 7-10j Risque de transmission 1.9% 10-30% Prophylaxie post-exposition VIH qlq heurs 0.29% Non IGHB Vaccin Virémie 100-106 102-108 100-103 Produit Contaminant sang sang sang Dérivés Sécrétions Anti rétroviraux Sécrétions Histoire naturelle de l’infection VHB : Adulte Hépatite aigue 10% 90% Asymptomatique F. fulminante ≈5% Symptomatique >90% Guérison 1% /an Infection chronique <1% Hépatite chronique 2-10 Portage inactif % /an Cirrhose EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25 Histoire naturelle de l’infection VHB: Enfant Infection aigue Périnatale 30-90% Infection chronique Cirrhose Adulte jeune Enfance 10-70% Guérison CHC EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25 Evolution VHB selon l’âge de contamination Infection Chronique(%) 80 80 60 Infection chronique 40 20 0 Naissance 60 Infection Symptomatique (%) 100 100 40 Infection symptomatique 1- 6 mois 7-12 mois Age de contamination 20 0 1-4 ans Autres enfants Et Adultes % enfants AgHBs(+) à 12 mois Risque de contamination fœtale selon la charge virale N=250 AgHBe(+) Sérovaccination à la naissance * P<0,05 Yuan et Al J Viral Hepat 2006 Log Copies/mL Comment interpréter une sérologie virale B ? 1 Marqueur Signification 1- Ag HBs 1’-AC anti-HBs Infection Guérison (Immunité définitive) 4 2 3 2- Ag HBc 2’-AC HBc Hépatocyte Stigmate d’infection (ancienne / récente) IgG 1234- Capsule Capside DNA viral DNA polymérase 3-AgHBe 3’-AC anti-HBe 4- DNA viral IgM Réplication Non réplication Réplication > 100000 copie/ml La charge virale (DNA VHB) n’a d’intérêt que dans les infections chroniques Exercices : Hépatite virale B aigue (< 6mois) Sujet sain HVB aigue début HVB aigue Récente guérie AgHBs - + - Anti-HBs - - + + Anti-HBc IgM - + + - Anti-HBc IgG - + + - Ag HBe - + - Anti-HBe - - + - DNA VHB - ++ - - Sujet vacciné Exercices : Hépatite virale B aigue (< 6mois) Sujet sain HVB aigue début Fenêtre sérologique AgHBs - + - Anti-HBs - - - + Anti-HBc IgM - + + - Anti-HBc IgG - + - Ag HBe - + + Anti-HBe - - - - DNA VHB - ++ - - Sujet vacciné Evolution des marqueurs HVB aigue Fenêtre sérologique Symptômes Ag HBe anti-HBe Titre anti-HBc totaux anti-HBc IgM anti-HBs AgHBs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Semaines après exposition 52 100 Exercices : Hépatite virale B aigue (< 6mois) Sujet sain HVB ancienne guérie Infection HVB Fenêtre sérologique très ancienne AgHBs - - - - Anti-HBs - + - - Anti-HBc IgM - - + - Anti-HBc IgG - + + + Ag HBe - - Anti-HBe - - - - DNA VHB - - - - Titre Evolution des anticorps HBe / HBc / HBs anti-HBe anti-HBc totaux anti-HBs 0 Années après exposition 20 Persistance d’une immunité mémoire durable et protectrice même après la disparition des AC anti-HBs Exercices : Hépatite virale B chronique (>6mois) Portage Inactif Portage actif ImmunoTolérance AgHBs + + + Anti-HBs - - - Ag HBe - + + Anti-HBe + - - ALAT/ASAT N DNA VHB <2000 UI/ml N >20000 UI/ml Très élevée Traitement de l’hépatite virale B 1- Hépatite aigue : - Ne nécessite pas de traitement antiviral - Surveillance : F. grave / Passage à la chronicité 2- Hépatite chronique : - Ne traiter que les patients à risque de fibrose Cytolyse, charge virale élevée, Fibrose hépatique - La biopsie hépatique est nécessaire avant TRT. - Objectif: Contrôle de réplication virale Vaccination contre le virus B Vaccin contre VHB Carcinome hépatocellulaire Vaccin VHB: Quelques dates importantes - 1967 Baruch Blumberg Ag Australia (Ag HBs) - 1981 Préparation industrielle du vaccin Vaccin recommandé pour groupes à risque - 1986 Antigène HBs recombinant par génie génétique - 1991 : Vaccination obligatoire des personnels de santé - 1992 : Dépistage chez femmes enceintes pour séroVaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs + - 1994 : En accord avec recommandations de l’OMS : Vaccination des pré-adolescents en milieu scolaire Intégration du vaccin au calendrier vaccinal 1-P.Maupas et coll. Immunisation against hepatitis B in man. The Lancet du 26 juin 1976, pp 1367-1370 2-A.Goudeau. La vaccination contre l’hépatite B : vingt ans d’expérience clinique. Virologie 1998, numéro spécial d’août 1998, pp 16-29 Groupes à haut risque à vacciner 1- Personnels des établissements de soins 2- Personnes susceptibles d ’être en contact avec des patients et/ou du sang: professionnels de santé, pompiers, policiers, éboueurs, gardiens de prisons, … 3- Hémophiles, dialysés, candidats à une greffe 4- Entourage d ’un sujets infecté par VHB ou porteur de l ’antigène HBs 5- Partenaire sexuel d ’un sujet Ag HBs+ 6- Nouveau-nés de mère porteuse Ag HBs+ 7- Toxicomane Impact de la vaccination sur l’infection VHB et CHC: Taiwan Porteurs AgHBs Hépatite Chronique Cirrhose et CHC 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 Début du programme vaccinal1984 Incidence annuelle du CHC Enf 6–14 ans (pour 100,000) 1981–1986 1986–1990 1990–1994 0.7 0.57 0.36 Lin HH, et al. J. Med. Virol. 2003; 69:471–4. Chang MH, et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1855–9 Vaccination VHB et sclérose en plaque • Il n ’existe pas de preuve scientifique d ’un lien entre vaccination contre l ’hépatite B et atteintes démyélinisantes centrales • Dans le doute, le rapport bénéfice /risque est en faveur de la vaccination • La vaccination des nouveaux-nés est la plus appropriée (cf avis des sociétés savantes)
