Troubles du rythme Troubles de la conduction

Troubles du rythme
Troubles de la conduction
Sébastien Oger
SAMU 33
Plan

Les troubles de la conduction (TdC)
 Quelques
rappels
 Situations cliniques
 Diagnostique de TdC

Les troubles du rythme (TdR)
 Généralités
 Diagnostique
de TdR
Les troubles de conduction

Quelques rappels notions anatomiques
Les troubles de conduction

Nœud sinusal :
 bradycardie sinusale
 Paralysie sinusale
 bloc sino-auriculaire (BSA)

Nœud auriculo-ventriculaire :
 Bloc

auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou 3
Branches du faisceau de His :
 Bloc
 Bloc

de type 1, 2 et 3.
de branche droit (BBD)
de branche gauche (BBG)
Brache gauche du faisceau de His :
 Hémibloc
 Hémibloc
antérieur gauche (HBAG)
postérieur gauche (HBPG)
Situations cliniques.

Grand nombre de TDC mais peu de
symptomatiques :
 Les
TDC de haut grade :
Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3
 Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et type 3

 Les
autres « parlent » beaucoup plus
rarement
En régulation

Maître symptome : Lipothymie et syncope (perte de
connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni
morsure de langue ni perte d’urines).

Les appelants décrivent :
 Perte
de connaissance brutale à l’emporte-pièce
 Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral)
 Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie)
 Palpitations, bradycardie.
 Angor rare.

Terrain : très variable en fonction de l’étiologie
Situations cliniques.

Les étiologies des TDC aigus:
 Cardiopathie
 Intox
ischémique (BSA=IDM inf, BAV)
:
Bloc nodal : digitaliques, bétabloquants,
amiodarone, verapamil, striadyne…
 Infra nodal : Imipraminiques, antiarythmiques de
classe I

 Hémorragie
méningée (BSA)
 Infectieux : endocardite avec abcès septal
(BAV), diphtérie, RAA, Lyme, méningites…
 Métaboliques : hyperK+
Quelles situations cliniques.

Les étiologies des TDC chroniques:
 Dégénératif
 Congénitaux
 Valvulopathie
(RAC)
 Neuro (dysautonomie, HTIC…)
 Medicamenteux
 Vaso-vagal
Les troubles de la conduction
Nœud sinusal et
oreillette :

 Bradycardie
sinusale
 paralysie sinusale.
 BSA :
BSA1
 BSA2 : Pause sans onde p
 BSA3 : rythme d’échappement (45/min)

Les troubles de la conduction

Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de
HIS :
 BAV
1 : Allongement constant de PR(>200ms),
Une onde p devant chaque QRS. Nodal
 BAV
2:
Mobitz 1 : périodes de Luciani-Wenckebach. Nodal
 Mobitz 2 : blocage complet intermittent. Infra-nodal

 BAV
3 : Blocage complet permanent. Infranodal. Niveau du bloc à confirmer par explo.
Les troubles de la conduction

BAV 2 mobitz 1
Les troubles de la conduction
BAV 2 Type 2/1
Les troubles de la conduction

BAV 3
Piège : FA + BAV3 = FA lente et régulière
 Piège 2 : BBG alternant avec BBD = BAV3

Les troubles de la conduction

Les branches du faisceau
de His :

V1
BBD :





Complet si QRS > 120ms,
Retard de la déflexion
intrinsécoïde en V1 >
80ms,
RSR’ en V1, onde S
trainante en V6
Déviation axiale droite très
rare
Tcontraire à la dernière
onde du QRS
V6
Les troubles de la conduction
BBD complet
Les troubles de la conduction
V1

Les branches du
faisceau de His :
 BBG :
 Complet si QRS >
120ms,
 Retard de la déflexion
intrinsécoïde en V6 >
80ms,
 M en V6 (ou R exclusif)
 Déviation axiale gauche
 T négatif en V4, V5, V6
Les troubles de la conduction
BBG complet
Les troubles de la conduction

BBG :
 Souvent
révélateur d’une cardiopathie
 Facteur d’évolutivité de la maladie
 Diminution de 10 à 20% de FEVG (rationnel
des PM de resynchro)

BBD
 Possible
chez le jeune (trace de l’HVD fœtale)
 Fréquent en cas de cardiopathie droite
Les troubles de la conduction

Les branches du faisceau de His : les
hémiblocs
 HBAG
: QRS fin, déviation axiale gauche,
aspect Q1S3
 HBPG : Plus rare, déviation axiale droite,
aspect S1Q3 sans HVD
Traitement des troubles de
conduction

En pré-hospitalier :
 TDC de haut degré :
 Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2 voies veineuses
 Traitement médicamenteux symptomatique






Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal
Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5
Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie,
Intox aux digitaliques…
ATTENTION: L’intox aux digitaliques est une contreindication formelle à l’ISUPREL (TDR graves); ttt=DIGIDOT
Si inefficacité médicamenteuse : patchs d’entrainement
externes
Prise en charge en USIC +/- structure permettant la
coronarographie
 TDC
de bas degrés : pas de traitement en urgence
Plan

Les troubles de la conduction (TDC)
 Quelques
rappels
 Quelles situations cliniques
 Diagnostique de TDC

Les troubles du rythme (TDR)
 Généralités
 Diagnostique
de TDR
Les troubles du rythme

TDR supraventriculaire
 Extrasystole auriculaire (ESA)
 Tachysystolie auriculaire
 Flutter
 Fibrillation auriculaire (FA)
 Tachycardies

jonctionnelles, WPW
TDR Ventriculaires
 Extrasystoles
ventriculaires (isolées, multiples, mono
ou polymorphes)
 Tachycardies ventriculaires
 Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites mailles)
 Torsade de pointe
Généralités

Fondement physiopathologique : Ralentissement de
conduction conduisant à des phénomènes de réentrée,
ou présence de circuits accessoires.

Signes fonctionnels : palpitations (maître symptôme),
dyspnée, malaise, plus rarement troubles de la
conscience et douleur thoracique, Arrêt circulatoire.

Signes physiques : Arythmie cardiaque, crépitants
d’OAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur, cyanose,
sueur, marbrures, hypotension artérielle, polypnée)…

Le diagnostic repose sur L’ECG
En régulation

Les appelant se plaindront de :
 Palpitations
 Difficultés
respiratoires
 Malaise
 Douleur


thoracique
Au maximum aspect de mort apparente
Rechercher les antécédents de cardiopathie, de
mort subite récupérée personnelle ou familiale.
Les troubles du rythme

Facteurs de gravité d’un trouble du rythme
 Clinique
: état de mort apparente, mauvaise tolérance
repiratoire, choc cardiogénique…
 ATCD
: mort subite familiale ou personnelle
récupérée, lipothymie, syncope.
 Signes
de cardiopathie sous-jacente clinique ou ECG
(QT long, HVG, Brugada…)
 ESV
inquiétantes : multiples, polymorphes, R sur T.
Les troubles du rythme
JEUR 2004. SAMU Garche
 Rétrospective, observationnelle

Les troubles du rythme supraventriculaires

ESA
 Axe
de ESA différent de p
 Peut faire suspecter une pathologie auriculaire
 Toujours bien toléré, pas de traitement en urgence.
Les troubles du rythme supraventriculaires

Tachysystolie auriculaire


Activité auriculaire ectopique régulière mais non sinusale
Même traitement au long cours que FA sauf l’anticoagulation
Les troubles du rythme supraventriculaires




Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1
QRS fin sauf Bloc de branche
Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise d’antiarythmique de
classe Ic
Même ttt que la FA
Les troubles du rythme supraventriculaires




Fibrillation auriculaire
QRS fins sauf Bloc de branche
Implique une baisse d’au moins 15 à 30% du débit
cardiaque.
Peut justifier d’un choc électrique externe en cas de
mauvaise tolérance clinique
Les troubles du rythme supraventriculaires

Tachycardies jonctionnelles
 Tachycardie
régulière, QRS fins
 Soit faisceaux intranodal soit faisceau accessoire (p
rétrograde visible)
 Attention : Tachycardie à QRS larges quand
antidromique (descente par le faisceaux accessoire et
remontée par le nodal)
Le syndrome Wolf Parkison White
Les troubles du rythme supraventriculaires


Tachycardies jonctionnelles:
Ttt :
 Mise
au calme +/- anxiolyse
 Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes
occulaires, faire boire un verre d’eau glacée,
massage carotidien)
 Réduction médicamenteuse : Sous scope, atropine
prête, défibrillateur prêt.

Stryadine 1mg/kg ou Isoptine 5mg sur 5 minutes IV
Les troubles du rythme
ventriculaires

ESV




Retard droit = aspect de BBD = ESV gauche
Retard gauche = aspect de BBG = ESV droite
Mono ou polymorphes, uniques ou multiples
Présence d’un phénomène R sur T
Bigéminisme
Les troubles du rythme
ventriculaires

Tachycardies ventriculaires

Rythme ventriculaire ectopique rapide et régulier, mono ou
polymorphe.

Tachycardie à complexes larges, régulière, avec dissociation
auriculoventriculaire

Présence de complexes de capture (QRS fin précédé de p) et de
fusion (addition de QRS d’origine sinusale et ventriculaire)

RIVA = TV<120/min

Plus ou moins bien tolérée. Elle est soutenue quand elle dure
plus de 30 secondes

Prémisses de la FV
Les troubles du rythme
ventriculaires

Tachycardies ventriculaires
Les troubles du rythme
ventriculaires




La torsade de pointe :
Équivalent de TV polymorphe
Associées aux hypo K+, hypo Mg2+, traitement par les
antiarythmiques de classe Ia Ic et III, ou prépulcide, QT
long congénital…
TTT: correction ionique, arrêt des ttt favorisant, Isuprel,
SEES
Les troubles du rythme
ventriculaires

Fibrillation ventriculaire



Ne régresse pas spontanément
Seul ttt: défibrillation
La RCP doit y être associée
Les troubles du rythme
ventriculaires

Le syndrome de
Brugada
 TV
polymorphe
 FV
 Congénital
 Def
implantable