Le dossier patient lors du contrôle T2A - Fhp-MCO
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Le contrôle T2A est un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation incitatif et dissuasif pour le financement le plus juste des moyens de soins mobilisés un des facteurs majeurs réduisant la distorsion de concurrence l’outil pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des établissements de santé en ciblant les activités et les prestations suspectes de déviance ou manquements en graduant les effets répressifs DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 1 Page courante Une sanction T2A pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des établissements inciter les établissements à une amélioration continue du codage et de la facturation recouvrer a minima le préjudice Assurance Maladie DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 2 Page courante Contrôle T2A et sanction, des principes édictés par la loi encadrés par des décrets organisés par des circulaires DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 3 Page courante Le déroulé du Contrôle T2A : Processus, actions et acteurs Définition du programme régional de contrôle Définition des PN Priorités nationales (PN) Programme de contrôle Ciblage Conseil Hospitalisation UCR Commission de contrôle projet de programme régional arrête les priorités nationales Mise en œuvre du contrôle sur site Contrôle sur site UCR DG ARS avis sur le programme régional Gestion des suites du contrôle sur site jusqu’à notification et recouvrement des indus Dossier sanction UCR Commission de contrôle coordonne contradictoire établissement rapport de contrôle Equipe CT2A informe Etablissement DG Secrétariat général UNCAM Ministère Dc GDR DG ARS Fédérations arrête le programme régional DG ARS Commission de contrôle avis sur la sanction DG ARS Caisse pivot avis sur le montant soutient dossier sanction observations audition concertation établissement informe 2ème notification sanction 1ère notification sanction UCR Etablissement informe prononce et notifie la sanction informe l’établissement d’une sanction potentielle recouvre la sanction informe informe Dc GDR Fédérations Dc GDR Etablissements Etablissements Les grands principes du ciblage : les outils Page courante Les bases Assurance maladie des liquidations de factures Les bases PMSI fichiers RSA en MCO / fichiers RAPSS en HAD fichiers supplémentaires MO et DMI des listes en sus données administratives et droits des patients éléments de chaînage des séjours Les tableaux MAT2A Le résultats des tests DATIM MCO et HAD qualité de codage, non respect de certaines règles de codage sans nécessaire conséquence sur la valorisation résumes atypiques pouvant amener à une survalorisation Le profil de l’établissements analysé par les équipes de praticiens conseils de la région DCCRF DIR2FA Les grands principes du ciblage 5 Saisines de la CNAMTS par les Fédérations 19 saisines de la CNAMTS par les Fédérations depuis 2009 Décomptes des saisines CNAMTS par Fédération DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 6 Page courante Saisines de la CNAMTS par les Fédérations : les situations 8 avis favorables à l’établissement 11 avis favorables aux équipes de contrôle Autres DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 7 Page courante Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) 1/2 Courrier du président de la FHP-MCO novembre 2012 les tutelles ou la DSS ont-elles validé ces recommandations demande de réunion entre SFAP / Fédérations / tutelles sur les LISP En pratique la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008, relative à l'organisation des soins palliatifs (SP) : référence réglementaire les recommandations de bonnes pratiques de SFAP précisent et renforcent celles de l'annexe 1 de la circulaire de mars 2008 : organisation interne et moyens en matériels et en personnel, formation à mettre en place, liens entre les unités mobiles de soins palliatifs et la médecine de ville. indicateurs de suivis quantifiés élaboration annuelle d'un rapport d'activité, bilan annuel des dépenses et les recettes des LISP DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 8 Page courante Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) 2/2 Etude qualitative pilotée par la DGOS évaluer le bien fondé des LIPS et leur pertinence pour diffuser la culture palliative Aucune évaluation médico-économique dédiée des LIPS uniquement l'échelle de coût des GHS publiée par l'ATIH seule la Haute Autorité de Santé pourrait faire une évaluation pour répondre aux enjeux financiers mis en perspective par la SFAP les coûts des recommandations SFAP sont-ils tenables pour un établissement Les préconisations de la SFAP ne sont pas retenues comme référentiel dans le cadre des contrôles T2a de la campagne 2013 DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 9 Page courante Anomalie sur l’acte CCAM et contrôle T2A dans un établissement ex OQN Lors d’une constatation d’une anomalie sur l’acte CCAM au cours d’un contrôle T2A dans un établissement ex OQN, faut-il notifier un indu au professionnel de santé sur ses honoraires ? le contrôle T2A dans les établissements ex OQN ne porte pas sur les honoraires des praticiens mais sur l’utilisation de la CCAM dans le cadre du PMSI en cas de mauvais codages CCAM avec retentissement sur les GHS facturés, fréquents et répétés, la procédure de l’article L315-1 du CSS pourra être mise en œuvre à l’encontre des professionnels concernés à l’issue du contrôle T2A L’indu (soins - GHS - partie haute du volet de facturation) est notifié à l’encontre de l’établissement dans le cadre du contrôle T2A Cour de Cassation du 2 mai 2007 n°06-12411 L’établissement est seul responsable de la facturation dont il demande le remboursement à l’Assurance Maladie Il lui appartient ainsi de mettre en place une vérification systématique de la véracité de ses facturations DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 10 Page courante Le dossier patient lors du contrôle T2A Le dossier du patient dans les établissements de santé est le corollaire de la prise en charge qu’il vient documenter, argumenter dont il est la trace exhaustive et pérenne Dossier social .PRESCRIPTIONS Dossier transfusionnel DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 11 Page courante Le dossier patient : un dossier obligatoire et complexe C.S.P. - art. R 710-2-1 (décret n° 92-329 du 30.03.92) Document essentiel pour le patient Lien de tous les acteurs de sa santé Au carrefour de nombreuses législations et recommandations Au cœur de débats philosophiques (propriété, accès…) Révélateur de dysfonctionnements Mais aussi éléments de preuve pour la facturation DCCRF DIR2FA -Pole établissement Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013 12 Page courante
