Risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 (Diaporama)

Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique
de type 2
GEFIR: Groupe d ’étude français
sur l ’insulino-résistance
1
Conçu et réalisé par: Lipha Merck avec les Prs S.Halimi, P.Valensi, D.
Thomas, Ph. Vague, Drs. JF Gauthier, JM Race, E. Eschwege et M
1
plan
1. Le patient diabétique de type 2
2. Les complications cardiovasculaires
du diabète de type 2
3. Les grandes études d’interventions
4. Les recommandations
5. En pratique
2
2
Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique de type 2
Le patient diabétique de type 2
3
3
type 1 - type 2 : quelles différences ?
Pro b a
bl e
dia b è t e
de
typ e 1
Diab è t e
d e yp
t e
ind é t rem iné
Pro b a
bl e
dia b è t e
d e yp
t e 2
Age
(a n n és)
e
< 30
3 0à 4 0
> 40
I MC *
< 25
2 5à 2 7
> 27
Fa i b
le à
mod
ér ée
Né g aive
t à
f aib l e
cé t o nriue
Mod
ér ée à
imp ort a n t e
Héré dit é d e
typ e 2
h éré dit é
* IMC (index de masse corporelle) : poids (kg) / taille2 (m)
4
Diabetes & metabolism 1999 ; 25 (sup.2) . Recommandations ANAES
4
type 1 - type 2 : quelles différences ?
Type 1 (DID)
Type 2 (D NID)
Etudes familiales
Faible
prévalence de
DID
Forte
prévalence de
D NID
Etudes de jumeaux
homozygotes
Concordance
 50 %
Concordance
 100 %
Endocrinopathies autoimmunes et / ou anticorps
anti-tissus endocrine
oui
non
Anticorps anti-ilôts de
Langerhans
oui
non
oui
non
Associations
H
LA
5
D’après TCHOBROWSKI - Traité de Diabétologie
5
Classification étiologique du diabète
• Type 1
• Auto-immun
• Type 2
• Insulinorésistance
• Déficit insulinique
• Autres types
de diabètes
spécifiques
• Idiopathique
• Défaut génétique
• Endocrinopathies
• Iatrogène ou toxique
• Infections
• Gestationnel
• Autres
6
Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria.
Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56
6
Epidémiologie
Diabétiques :
Monde
80 millions
Europe
30 millions
France
1,8 million
dont 1,5 million de type 2 traités
• Enquête de la CNAM 1999
7
7
Epidémiologie : projections
198
0
(1)
199
7
(2)
200
0
(3)
Surpoids 2 5 6
, % 2 85
, % 2 94
, %
Ob ési t é
6 , 1%
8 , 2%
9 , 6%
Prévisions diabète(4) 1995  2025 :
pays développés
+ 42 %
pays en voie de développement
+ 170 %
(1) INSEE - (2) étude Obepi 1, SOFRES - (3) étude Obepi 2 (en cours de publication)
-(4) King et al. Diabetes Care 1998
8
8
Epidémiologie - Projections
Prévalence du diabète
dans la population adulte mondiale
x 100 millions
3
5
,
3
1995
2000
2025
Facteurs favorisants:
Déterminisme génétiqu
2
5
,
Mode de vie
(sédentarité, nutrition)
2
1
5
,
répartition androïde
des graisses
1
0
5
,
0
Pays développés
Pays en voie de
développement
Monde
9
King H. et al. Diabetes Care, 1998 ; 21(9) : 1414-1431
9
Epidémiologie
Le diabète en France en 1998
Type 1 :
167 800 (9%)
Type 2 : :
- traités par médicaments
- traités par régime seul*
1 620 700 (91%)
170 100
Total : 1 958 600
(3,35 % de la population française)
 augmentation de 5 % par an
entre 1994 et 1999
10
* estimation
Cnamts 98 Diab.Metab.2000; 26(6): 11-24.
Ecodia 99 Diab.Metab.2000; 26 : 363-9
10
Diabète de type 2
La prévalence augmente
avec le vieillissement :
15
% par tranche d'âge
10
(cnamts 1998)
5
0
3035
3540
4045
4550
5055
5560
6065
6570
7075
7580
8085
• 2 à 3 % de la population générale
• 10 à 15 % après 6511 ans
11
Diabète de type 2
La prévalence augmente
avec la sédentarité :
Exemple des Indiens PÎMAS :
• Prévalence  0 au début XXe siècle
• Aujourd’hui 70 % après 55 ans
12
12
Diagnostic du diabète
Glycémie après 8 heures de jeûne
> 1,26 g/l ou
Glycémie > 2g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose
Valeurs mesurées à deux reprises
Rappel valeurs normales : Glycémie à jeun = 0,7 à 1,0 g/l
AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique Février 199913
Traitement médicamenteux du diabète de type 2
13
Autres troubles glycémiques :
définitions
Intolérance au
glucose
glycémie à jeun  1,26 g/l
et glycémie  1,4 g/l et < 2 g/l *
2 heures après ingestion de 75 g de glucose per os
Hyperglycémie
modérée à jeun
glycémie à jeun  1,1 g/l et < 1,26 g/l
et < 1,40 g/l* 2 heures après ingestion
de 75 g de glucose per os
Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria.
14
Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56
14
Définitions
POIDS :
surpoids
obésité
poids normal (rappel)
: IMC 25 à 30 kg/m2
: IMC > 30 kg/m2
: IMC < 25 kg/m2
HTA :
normale
: 120 / 80 mmHg
cible
: 140 / 80 mmHg
cible chez le diabétique : 140 / 80 mmHg
LIPIDES :
dyslipidémie
: bilan normal si :
- triglycérides < 2 g/l
- LDL cholestérol* < 1,30 g/l
- HDL cholestérol > 0,35 g/l
15
* LDL cholestérol calculé par la formule de Friedewald :
LDL cholestérol = cholestérol total - HDL cholestérol - triglycérides / 5 (en g/L)
15
Le diabète de type 2
et ses pathologies associées
les plus fréquentes au moment du
diagnostic
Surpoids
50 à 80 %
HTA
50 à 70 %
Dyslipidémie
30 à 40 %
16
16
Le syndrome métabolique
Diabétique ou intolérant au glucose
+ 2 au moins des critères suivants :
- Hypertension artérielle
- dyslipidémie
Triglycérides > 2 g/l
HDL < ou = 0,35 g/l
Syndrome
métabolique
=
- Obésité et / ou RTH augmenté
Autre nom :
syndrome
d’insulinorésistance
- Micro-albuminurie
17
Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) :683-689
17
Les complications microvasculaires
• la rétinopathie :
1ère cause de cécité dans le monde
25 % des cécités sont d’origine diabétique
 intérêt du fond d’œil annuel
• la néphropathie
1ère cause d’insuffisance rénale nécessitant dialyse
>25 % des dialysés sont diabétiques
90 % des diabétiques dialysés sont de type 2
• la neuropathie
périphérique : troubles trophiques des MI
autonome : neuropathie autonome cardiaque
( ischémie silencieuse, hypo TA orthostatique)
18
18
Les complications macrovasculaires
• Coronaropathies :
• 27 % des diabétiques de type 2 hospitalisés
(quel que soit le motif)
ont une cardiopathie ischémique
• accidents vasculaires cérébraux :
• Risque d’AVC x 2 à 3
•artérite des membres inférieurs :
• + troubles trophiques = pied diabétique
= 5000 amputations par an en France
19
19
Coûts sociaux du diabète
33 625 F / an
13 425 F / an
11 607 F / an
30
en milliers de francs
20
10
0
sans complications
avec complications
micro-vasculaires
avec complications
macrovasculaires
(1)Priorité nationale de santé publique
Rapport du Haut Comité de Santé Publique 1999
20
20
Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique de type 2
Les complications
cardiovasculaires
21
21
Physiopathologie
Environnement et
génétique
Insulinorésistance
HTA
hyperinsulinisme puis
hypoinsulinisme
dyslipidémies
Diabète
22
complications
22
Facteurs de risque
Anomalies du syndrome d’insulino-résistance :
- obésité - HTA
- dyslipidémie - microalbuminurie
Facteurs associés :
- sédentarité - alimentation - tabac
23
23
Mortalité cardiovasculaire
Mortalité cardiovasculaire
Événements pour 10 000 personnes / an
120
diabétiques de
type 2
non diabétiques
100
80
60
Essai MRFIT:
40
Facteurs de risque pris en compte :
20
tabagisme,
0
0
1
2
3
Nombre de facteurs de risque CV
cholestérol total ≥ 2 g/l
PA systolique ≥ 140 mm Hg.
24 ; 16 : 434-444.
(1) Stamler J et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Diabetes Care 1993
Mortalité cardiovasculaire en pourcentage,chez les hommes, avec ou sans diabète de type 2, en fonction des facteurs de risque
24
Le risque cardiovasculaire
augmente avec l’âge
En cas de lésions athéromateuses préexistantes
Mortalité cumulée (%)
75
60
toutes autres causes
maladie coronaire
insuffisance rénale
45
30
15
0
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Age (en années)
25
Krolewski A.S. et al. American Journal of Cardiology 1987 ; 59 : 750-5
25
Le ventricule gauche du patient
hypertendu diabétique
1950 sujets hypertendus dont 20% diabétiques
d iab é iq
t u se
Non
d iab é iq
t u se
Fré q u ece
n card iaq u e(b att / mi n)
72  13
69  12
<0,001
Masse VG (g)
178  38
173  37
<0,01
<0,005
p
E paisseur d usep t u m(c m)
0,98  0 , 1 2
0,95  0 , 2
E paisseur d um ur p ostéri e ur (c m)
0,91  0 , 1 2
0,89  0 , 1 1 < 0 , 0 0 1
Chez le diabétique, la fonction myocardique
est altérée
26
Palmieri V. Circulation 2001 : 2/9 : 102-107
26
Coronaropathies et protéinurie
dans le diabète de type 1
Association
Incidence cumulée en %
50
43 %
albuminurie / facteurs
établis de risque :
40
- HTA
30
- Dyslipidémie -
20
- Troubles de la coagulation.
9%
10
sans protéinurie
avec protéinurie
0
1
2
3
4
5
6
Années (après découverte de la protéinurie)
Incidence des coronaropathies après 6 ans :43 % avec protéinurie,
9 % sans protéinurie
27
Etude du Steno-Hospital : Jenssen T et al. Diabetologia 1988 ; 31 : 142-145
27
Rôle de la microalbuminurie
Etude prospective : 840 diabétiques anciens
• 54,8 % normoalbuminuriques
• 24,8 % avec microalbuminurie
• 20,5 % avec protéinurie
12 années de suivi
364 décès d’origine cardiovasculaire
Risque relatif ajusté aux autres facteurs de
risque :
• 1,84 pour microalbuminurie
• 2,61 pour protéinurie
 Facteur de risque indépendant
28
Valmadrid C.T. et al. Arch.Int.Med 2000 ; 160 (8) : 1093-1100
28
Rôle de la microalbuminurie
Chez le diabétique de type 2
microalbuminurique
sans maladie cardiaque identifiée :
Avec
Sans
microalbuminuri microalbuminuri
e
e(n = 29)
(n = 29)
Indice de masse VG (g/m2,7)
Hypertrophie VG :
masse VG / taille (%)
Hypertrophie VG :
masse VG / surface corporelle
(%)
PA systolique nocturne (mmHg)
p
62 (34 - 87)
52 (33 - 89)
0,04
66
38
0,04
59
31
0,03
126 (99 - 163) 120 (104 - 157) 0,005
29 indice de masse VG
Il existe une relation linéaire entre IMC et log
Rutter M.K. et al. Diabet. Med 2000 ; 17(4) 321-5
29
Rôle des facteurs de coagulation
Corrélation entre le taux des facteurs de coagulation
et la survenue d’événements coronaires chez le diabétique
Oui
*
Taux d
e fibrinog ène (g/l)
* = Survenue
d’événements
coronaires
Non
*
3,44 3,25
p
0,001
A ctivité du facteur VII (%)
136
126 < 0,001
A ctivité du facteur VIII (%)
171
157 < 0,001
Taux d
e facteur Willebrand (%) 156
139 < 0,001
Leuc ocyte s
(x 109 c ellules/litre)
7,2
6,6
< 0,001
30
Saito I et al. Annals of Intern Medicine 2000 ; 133(2) : 81-91
30
Prévalence du syndrome métabolique
et incidence sur le risque coronarien
(n= 4483)
Non diabétiques :
10 à 15 % des cas
Intolérants au glucose :
42 à 64 % des cas
Diabétiques de type 2 :
78 à 84 % des cas
Augmentation de la mortalité
cardiovasculaire
si syndrome métabolique
: 12,0 % versus 2,2%
(p < 0,001)
31
Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) : 683-689
31
Prévalence des facteurs de risque
chez des patients souffrants
de pathologies coronaires graves
T a bagisme
O bésité
H TA
H y per c holestér olémie
dia bète
E u r oasp ire I
( 1 9 9 -1
5 996)
n = 396
25,0 %
33,4
50,6
84,8
16,7
%
%
%
%
E u r oasp ire I
( 1 9 9 -2
9 000)
n = 365
24,2 %
37,5
55,0
60,2
27,5
%
%
%
%
Les résultats de ces études montrent la nécessité
d’amélioration des efforts de
prévention
32
Euroaspire I and II Group . The Lancet 2001; 357: 995-1001
32
Corrélation entre l’HbA1c moyenne (1),
la pression artérielle systolique moyenne (2)
et l’incidence des infarctus du myocarde
et des complications microvasculaires
chez le diabétique
(événements pour 1000 patients/années)
80
infarctus
50
infarctus
complications
microvasculaires
60
complications
microvasculaires
40
30
40
20
20
10
0
0
6
7
8
9
10
11
120 130 140
HbA1c moyenne
150 160 170
PA systolique moyenne
33
(1)
(1)D’après Stratton IM et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 35) BMJ 2000 ; 321 : 405-12
(2)
(2) D’après Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19
33
Mortalité par infarctus
Environ 30 % des infarctus
surviennent chez les diabétiques de type 2 (1)
70 % décès de diabétiques
ont une origine cardiaque (2)
La mortalité par infarctus
est multipliée par 2 à 4 chez les diabétiques
(3)
Kell. U et al. Européan Heart Journal 1988 : 19 ; 1197-1207 (2) King et al. Diabetes Care 1998 ; 21
(9) : 1 414-1 431 (3) Kannel W.R. et al. Circulation 1979 ; 59 : 8-13
34
34
Mortalité par insuffisance
coronarienne
Diabétiques
n = 1079
Non diabétiques
n = 1373
Suivi = 7 ans
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ATCD d'infarctus
Pas d'ATCD d'infarctus
45 %
19 %
20 %
3,5 %
Diabétiques
Haffner et al. N-Eng J Med 1998 ; 339 : 229-236
Non diabétiques
35
35
Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique de type 2
Les grandes études d’intervention
36
36
Etude HOT
patients hypertendus
sous groupe diabétiques n = 1501
• Réduction des événements CV majeurs :
Comparaison objectif PAD < 80 mmHg
versus objectif PAD < 90 mmHg
• Résultats :
Objectifs < 80 mmHg chez le diabétique
Evénement CV : - 51 % (p = 0,005)
Mortalité CV : - 66 % (p = 0,016)
Niveau tensionnel optimal
pour incidences minimales
= 138 / 80 mmHg
37
Hansson L. et al. Lancet 1998 ; 351 : 1755-1762
37
United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS)
Objectif principal :
- Déterminer si traitement intensif du diabète
 Réduction des complications
Objectif secondaire :
- Déterminer avantages et inconvénients des
différents traitements
Etude annexe :
- Déterminer si traitement intensif de l’HTA
par IEC ou ß - bloquants
38
 Réduction des complications
*
* Par rapport à contrôle moins strict par toute autre classe thérapeutique (diurétiques, centraux, inh.calciques, etc)
38
UKPDS
définitions des « endpoints » utilisés
Complications liées au diabète :
mort subite, décès par hyperglycémie ou hypoglycémie
infarctus (fatal ou non), angor, insuffisance cardiaque
AVC
insuffisance rénale
amputation
hémorragie du vitré, rétinopathie, cécité, cataracte
Mortalité liée au diabète :
décès par : hyperglycémie ou hypoglycémie, infarctus, AVC,
artériopathie périphérique, pathologie rénale.
mort subite
Mortalité globale :
décès de toutes causes
39
39
UKPDS - principaux résultats
Réduction de risque, patients en surpoids
diabétiques de type 2,
sous contrôle intensif par metformine
vs contrôle par traitement conventionnel
50
45
- 32 %
p = 0,0023
40
Contrôle conventionnel
Trait. Intensif
Metformine
35
- 36 %
30
25
20
43,3 40,1
- 42 %
29,8
p = 0,011
- 39 %
p = 0,01
p = 0,017
15
10
20,6
12,7 10,3
5
7,5
18,9
18,0
13,5
14,4
11,0
0
Complications liées au
diabète
Mortalité liée au
diabète
Mortalité globale
Infarctus du myocarde
40
UKPDS 38 BMJ. 1998 ; 317 : 703-12
40
UKPDS - Principaux résultats
Réduction du risque
chez les patients diabétiques de type 2
(contrôle intensif par sulfamides ou insuline vs contrôle conventionnel)
Evénements pour
50
*
1 000 patients / années
Traitement :
40
30
NS
46
conv entionnel
inte nsif
NS
NS
20
* p = 0,029
40,9
17,4
10
14,7
0
complications
liées au
diabète
mortalité liée
au diabète
mortalité
globale
infarctus du
myocarde
41
UKPDS 33. The Lancet 1998; 352 : 837 - 53
41
UKPDS - principaux résultats
Corrélation entre
le risque absolu
et le tauxd’HbA1c
(le risque 1,0 est défini
pour une HbA1c < 6 % )
(échelle logarithmique)
42
1)D’après Stratton IM et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 35) BMJ 2000 ; 321 : 405-12
42
UKPDS - Principaux résultats
Réduction du risque
(contrôle strict par IEC ou ß - bloquants
vs contrôle moins strict par autres traitements)
chez les patients diabétiques de type 2 hypertendus
- 24 %
80
p = 0,0046
Contrôle conventionnel PA moyenne 154/87 mmHg (n=390)
70
Contrôle strict PA moyenne 144/82 mmHg (n=758)
60
50
- 32 %
40
30
67,4
50,9
- 17 %
- 20 %
NS
NS
P = 0,19
20
27,2
20,3
10
13,7
22,4
23,5
18,6
0
Toutes complications
liées au diabète
Mortalité liée au
diabète
Mortalité toutes causes Infarctus du myocarde
confondues
43
UKPDS 38 BMJ. 1998 ; 317 : 703-12
43
UKPDS - principaux résultats
Corrélation entre le risque absolu
et la pression systolique moyenne
(le risque 1,0 est défini pour une
PAS < 120 mm Hg)
(échelle logarithmique)
44
Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19
44
Etude 4S
Dyslipidémies
Première étude de prévention secondaire
• Intérêt d’un traitement hypolipémiant
• 4444 patients (35-70 ans)
• Etude comparative simvastatine vs placebo
Résultats : diminution du risque :
• Mortalité totale - 30 %
• Décès par événement coronaire - 42 %
• Survenue d’événement coronaire - 34 %
• Chirurgie de revascularisation coronaire - 37 %
45
Etude 4S Lancet 1994 ; 344 : 1383-9
45
Etude 4S :
Réduction du risque cardiovasculaire
chez les diabétiques (n = 202)
- 50%
*
50
40
30
- 43%
*
20
- 36%
*
simvastatine
placebo
10
* p < 0,002
0
mortalité globale
mortalité
coronarienne
événements
coronariens
46
Etude 4S , d ’après Pyörälä K. et al. Diabetes Care 1997; 20: 614-620 :
46
Etude CARE
Cholesterol And Recurrents Events
Diminution du risque en cas de prévention secondaire
avec normalisation du cholestérol chez les diabétiques
Traitement avec 40mg de pravastatine pendant 5 ans
n = 4159 dont 586 diabétiques
47
CARE Circulation 1998; 98: 2513-9
47
Etude CARE
résultats :
diminution du risque
%
40
35
30
- 23%
*
- 25%
*
- 27%
*
pravastatine
placebo
25
20
* p < 0,05
15
10
5
0
infarctus du
myocarde
CARE Circulation 1998; 98: 2513-9
tous
événements
coronariens
cholestérol LDL
48
48
Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique de type 2
Les recommandations
49
49
Rapport CNAM (mai 1998) (1)
Objectifs pour le diabète de type 2 :
• Poursuivre l’amélioration du dépistage
• Améliorer observance
• Mieux adapter l’éducation
• Mieux coordonner les acteurs de santé
 enjeu médical majeur de santé publique
Rôle majeur du MG :
• Le suivi est fait plus de 9 fois sur 10 par le généraliste
• Nombre moyen de consultations par malade et par an = 10,2
50
50
Rapports CNAM (1998 - 99) (2)
Dosages d’HbA1c remboursés
Nombre de
dosages d'HbA1c
% de patients
(en 1998)
% de patients
(en 1999)
Aucu n
58,8 %
45,0 %
De 1 à 3
41,0 %
54,3 %
P lus d
e3
0,4 %
0,7 %
51
51
Rapports CNAM (1998 - 99) (3)
La prise en charge du diabète de type 2 :
les traitements médicamenteux
classes
thérapeuti ques
%
(1998)
su lfami des
40,8 %
big uanides
16,7 %
inh ibiteurs des 
glucosi dases
3,5 %
dont bi guani des
+ su lfami des
25,7 %
%
(1999)
Monothérapies
(61 %)
bithérapies
(33,1 %
)
trithérapies
(5,9 %)
5,9
52 %
52
Rapport CNAM (mai 1998) (4)
Recommandations admises :
Tous les 3 à 4 mois :
• HbA1c
1 fois par an :
• Mesure de la TA
• Examen ophtalmologique
• Mesure de la microalbuminurie
• Bilan lipidique
• Examen CV + ECG
53
53
Les Recommandations (1)
Objectif glycémique :
HbA1c ≤ 6,5 %
 Diminution du risque
de complications liées au diabète
ANAES Recommandations - mars 2000
54
54
Les Recommandations (2)
Diabète de type 2 glycémie à jeun  1,26 g/l
Régime + activité physique
HbA1c > 8 %
HbA1c compris entre 6,6 et 8 %
HbA1c ≤ 8 %
Evaluer
Bénéfices / inconvénients
Continuer
Monothérapie orale
55
ANAES Recommandations, mars 2000
55
Les Recommandations (3)
Monothérapie orale
IMC > 28
Metformine
Sulfamides ou
inhibiteurs des
alphaglucosidases
si intolérance
à la metformine
IMC < 28
Metformine :
bénéfice pondéral
Sulfamides :
risque hypoglycémique
Inhibiteurs des alphaglucosidases :
activité hypoglycémiante globale
légèrement
inférieure
56
ANAES Recommandations, mars 2000
56
Les recommandations (4)
Objectif tensionnel :
140/80 mm Hg
Niveau tensionnel optimal
chez le diabétique de type 2 = inconnu
57
ANAES Recommandations Avril 2000
57
Les recommandations (5)
Eléments à prendre en considération
pour la personnalisation
du traitement antihypertenseur
Diabètes (type 1 et 2)
avec protéinurie
Diabète (type 2)
IEC (de préférence)
-bloquants cardiosélectifs,
diurétiques à faible dose,
IEC
58
ANAES Recommandations (avril 2000)
58
Les recommandations (6)
HTA du diabétique de type 2
 Recours fréquent à plurithérapie
Une évaluation spécialisée est recommandée
(accord professionnel)
59
ANAES Recommandations Avril 2000
59
Les recommandations (7)
Dyslipidémies :
dépistage recommandé
chez le diabétique de type 2
Si anomalies lipidiques persistantes après obtention
du meilleur contrôle glycémique possible
Traitement hypolipémiant
60
ANAES Recommandations Avril 2000
60
Les recommandations (8)
dyslipidémies
Bilan de première intention :
Exploration d’une anomalie lipidique:
• Cholestérol total
• Triglycérides
• HDL cholestérol
Suivi : tous les ans
Thérapeutique adaptée
61
ANAES Recommandations
61
Les objectifs de traitement
des dyslipidémies
Degré de risque
vascu laire
Ch olestérol
total
LDLch olestérol
calculé
Triglycéri des
Diabète seul
HDL  0,40 g/l
chez al femme
HDL  0,35 g/l
chez 'homme
l
 2,30 g/l
 1,60 g/l
 2,00 g/l
 2,00 g/l
 1,30 g/l
 1,50 g/l
Diabète avec
1 ou plusieurs
autres facteurs
de risque *
* HDL ≤ 0,40 chez l ’homme et ≤ 0,35 chez la femme, et / ou tabagisme, HTA, antécédents familiaux,
HVG, protéinurie OU, en prévention secondaire, athérosclérose documentée
J.M.Brun, P. Drouin, F.Berthezene, B.Jacotot, D.Pometta :62
dyslipidémies du patient diabétique
(comité d ’experts de l ’ALFEDIAM)
62
Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique de type 2
En pratique...
63
63
Les complications
font la gravité de la maladie
Après 10 ans
de diabète :
- 10 % rétinopathie
- 10 % néphropathie (3 à 30 %)
- 10 % neuropathie (7 à 30 %)
- 20 % coronaropathie
Au moins une complication chez 35 % des patients
Elles peuvent être retardées (ou évitées) par un bon contrôle :
- glycémique
- tensionnel
- ...
64
Ecodia 1998
64
Intérêt du traitement antihypertenseur
chez le diabétique
0
-10
-20
-30
-40
-50
Diabétique
-60
Non diabétique
-70
Réduction des événements CV
après traitement anti-HTA par la nitrendipine
D’après Thomilehto J. et al. NEJM 1999 ; 340 : 677-684
65
65
Intérêt de l’amélioration
de l’hygiène de vie
chez les sujets intolérants au glucose
Étude Tuomilheto et al
(patients obèses, n = 522)
groupe de prévention
1
groupe témoin
0,9
* p < 0,001
*
0,8
0,7
0,6
Une bonne
hygiène de vie
permet de prévenir
la survenue
du diabète de type 2
0,5
0
1
2
3
4
5
6
Années de l’étude
66
Tuomilehto J. et al. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (18): 1343-1350
66
En pratique
Prise en charge du patient diabétique de type 2
= Prévention des complications
macro - et microvasculaires
 Doit être globale :
- Contrôle glycémique
- Contrôle tensionnel
- Contrôle lipidique
- Lutte contre le surpoids, la sédentarité et le tabac
67
(éducation du diabétique)
67
Education du diabétique
Confrontation permanente du patient
et des mesures nécessaires à son traitement
Plusieurs niveaux :
- objectifs du médecin et désirs du patient
- nouveaux messages face aux croyances du patient
- idées préconçues
- Acquisition de nouvelles compétences
- Maitrise de nouvelles attitudes thérapeutiques
68
68
En conclusion...
Épidémie de diabète en progression
 Risque cardiovasculaire
stratégie thérapeutique :
- mise en œuvre des moyens de contrôle
- stratégies hypoglycémiantes
- stratégies antihypertensives
- traitements hypolipémiants
- lutte contre le surpoids et la sédentarité
- éducation du diabétique
69
 Un nouveau regard ...
69
...Un nouveau regard
sur le risque cardiovasculaire
du patient diabétique de type
2...
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