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Une Couverture Santé
pour tous
Les dispositifs
 la PUMA (Protection Universelle MAladie)
 la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
 l’ACS (Aide au paiement d’une Assurance Complémentaire de Santé)
 l’AME (Aide Médicale de l’Etat)
La Protection Universelle MAladie (PUMA)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U-C.)
L’Aide au paiement d’une Assurance
Complémentaire de Santé (A.C.S.)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
La PUMA
La protection universelle maladie prévue par l'article 59
de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
est entrée en vigueur au 01/01/2016.
Cette réforme garantit à toute personne qui travaille ou
réside en France de manière stable et régulière, un droit
à la prise en charge de ses frais de santé à titre
personnel et de manière continue tout au long de la vie.
La PUMA
L’objectif de la PUMA :
 simplifier la vie des assurés
 assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de
santé
 réduire au strict nécessaire les démarches administratives
 garantir davantage d’autonomie et de confidentialité à tous les
assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé
La PUMA
Concrètement :
 pour les salariés les conditions d’ouvertures de droits sont simplifiées.
L’exercice d’une activité professionnelle permet une prise en
charge des frais de santé (auparavant l’ouverture de droit était
conditionnée à un nombre d’heures effectué).
 pour les personnes sans activité professionnelle
Elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au
seul titre de leur résidence stable et régulière en France.
Il s’agit d’une affiliation sur « critère de résidence ».
La PUMA
Focus sur l’affiliation sur « critère de résidence » …
Deux conditions pour en bénéficier :
 résider de manière stable en France c’est-à-dire de manière
ininterrompue depuis plus de 3 mois
 être en situation régulière (titre de séjour en cours de validité,
récépissé en cours de validité, …)
La PUMA
Comment faire une demande d’affiliation sur « critère de résidence » ?
 étape 1: compléter, dater et signer le formulaire « demande
d’affiliation sur critère de résidence » disponible sur ameli.fr
 étape 2 : joindre les pièces justificatives demandées
 étape 3 : adresser l’ensemble du dossier à la caisse
d’Assurance Maladie du lieu de résidence
La PUMA
Dans le cadre d’une affiliation sur « critère de résidence », une
cotisation peut être due si les revenus du capital dépassent un plafond
annuel de 9 611euros (valeur 2016).
Les informations nécessaires au calcul de la cotisation sont
directement transmises par l’administration fiscale aux services de
recouvrement.
La PUMA
L’affiliation au régime général sur « critère de résidence » ouvre droit à
la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de
maternité selon les mêmes conditions et taux de remboursement que
n’importe quel autre assuré.
La PUMA
La
PUMA prévoit que toute personne majeure sans activité
professionnelle a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre
personnel dès lors qu’elle remplit les conditions citées précédemment
(résider en France depuis plus de 3 mois et être en situation régulière)
Par conséquent seules les personnes mineures peuvent être ayants
droit d’un assuré.
La Protection Universelle MAladie (PUMA)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U-C.)
L’Aide au paiement d’une Assurance
Complémentaire de Santé (A.C.S.)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
La CMU C
La CMUC est gratuite et destinée à toute personne :
 qui réside de manière stable et régulière en France
 dont les ressources ne dépassent pas un certain montant révisé le
er
1 avril de chaque année
La CMU C
L’attribution de la CMU C :
 se fait sur demande de l’intéressé (imprimé S 3711disponible sur ameli.fr)
 après examen de la condition de résidence et de ressources par la
caisse d’Assurance Maladie
Les bénéficiaires du RSA socle sont réputés remplir les conditions, la
CMU C est accordée sans étude des ressources
La CMU C
La condition de résidence :
La personne doit résider de manière stable et régulière en France
depuis plus de trois mois
La CMU C
Les condition de ressources :
La CMU C est accessible aux personnes dont les ressources
imposables ou non imposables ne dépassent pas un certain seuil.
Le plafond de ressources est consultable sur ameli.fr
La CMU C
Les ressources à déclarer :
 Toutes les ressources (imposables et non imposables)
perçues en France et à l’étranger pendant les 12 derniers mois
précédant la demande
 Les ressources perçues par - le demandeur
- son conjoint/concubin/partenaire PACS
- les enfants et personnes à charge de
moins de 25 ans
La CMU C
Pour déposer une demande de CMU C, l’intéressé doit :
 compléter, dater et signer l’imprimé de demande S 3711
(S 3711=imprimé de demande de CMU C / ACS)
 fournir les justificatifs nécessaires
 choisir un organisme de protection complémentaire participant au
dispositif CMUC
La CMU C
Sur l’imprimé de demande, il est important …
 d’indiquer le montant des ressources :
sauf pour les bénéficiaires du RSA socle,
il suffit de cocher la case en page 4 de
l’imprimé.
La CMU C
Sur l’imprimé de demande, il est important …
 d’indiquer l’organisme complémentaire retenu, il s’agit :
 soit de la caisse d’Assurance Maladie qui gère pour le compte de l’Etat
 soit d’un organisme privé agrée.
La liste des organismes agrées est disponible sur le site du
Fonds CMU cmu.fr
La CMU C
Les délais d’attribution
 la décision d’attribution de la CMU C est prise dans un délai maximum
de 2 mois après réception du dossier complet
 au-delà de ce délai, l’absence de réponse vaut acceptation
La CMU C
La décision …
 si elle est accordée, la CMU C :
er
 prend effet à compter du 1 jour du mois suivant la date d’instruction
(sauf cas d’urgence ou d’hospitalisation)
 est attribuée pour 12 mois
La CMU C
La décision …
 si elle est refusée :
 l’assuré peut contester et déposer un recours gracieux et / ou
un recours contentieux dans les deux mois qui suivent la notification
 les droits à l’ACS sont étudiés automatiquement, sans démarches
supplémentaires
La CMU C
La prise en charge des dépenses
 dispense d’avance de frais
 prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait journalier
hospitalier sans limitation de durée
 au-delà du ticket modérateur, prise en charge de certains dépassements
optique, prothèses dentaires, traitement d’orthodonthie, audioprothèses et
certains dispositifs médicaux
La CMU C
Les garanties
 respect des tarifs opposables par les professionnels de santé
(sauf exigence particulière du patient)
La CMU C
Avantages pour l’accès aux soins
 exonération de la participation forfaitaire
 exonération des franchises
 Contrat de complémentaire santé à tarif préférentiel pendant 1 an
après la sortie du dispositif si pour la gestion de la part complémentaire
un organisme complémentaire privé avait été choisi
 dispense d’avance de frais pendant 1 an après la sortie du dispositif
sur la partie des frais de santé prise en charge par l’Assurance Maladie
La CMU C
Le parcours de soins coordonnés …
 comme les autres assurés, les bénéficiaires de la CMU C :
 doivent respecter le parcours de soins coordonnés
 doivent choisir et déclarer un médecin traitant
La CMU C
Les autres droits …
 les bénéficiaires de la CMU C ont droit :
 aux tarifs sociaux de l’énergie ( gaz, électricité ) sans démarche
supplémentaire
Les organismes d’assurance maladie adressent chaque mois aux
fournisseurs d’énergie les coordonnées des nouveaux bénéficiaires
de la CMU C
La CMU C
L’attestation de droit à la CMU C
 pour bénéficier de la CMUC chez
les professionnels de santé, l’assuré
doit présenter sa carte vitale à jour de
ses droits ou l’attestation de droit
La Protection Universelle MAladie (PUMA)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U.-C.)
L’Aide au paiement d’une Assurance
Complémentaire de Santé (A.C.S.)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
L’ACS
L’ACS concerne
 les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement
supérieures au plafond CMUC
L’ACS
L’ACS ouvre droit …
 à une déduction sur la cotisation à régler pour souscrire un contrat de
couverture complémentaire auprès d’un organisme sélectionné
 au bénéfice du tiers payant
 aux tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires
 à l’exonération des franchises et participation forfaitaires
L’ACS
Les autres droits …
 les bénéficiaires de l’ACS ont droit :
 aux tarifs sociaux de l’énergie ( gaz, électricité ) sans
démarche supplémentaire
Les organismes d’assurance maladie adressent chaque mois aux
fournisseurs d’énergie les coordonnées des nouveaux bénéficiaires
de l’ACS
L’ACS
Les conditions pour en bénéficier …
 résider de manière stable en France depuis plus de 3 mois
 être en situation régulière
 disposer de ressources comprises entre le plafond d’attribution de
la CMU C et ce même plafond +35%
L’ACS
Pour déposer une demande d’ACS, l’intéressé doit :
 compléter, dater et signer l’imprimé de demande S 3711
(S3711=imprimé de demande de CMU C / ACS)
 fournir les justificatifs nécessaires
L’ACS
La décision …
 si l’ACS est accordée, l’assuré reçoit :
 une attestation-chèque à utiliser dans les 6 mois pour régler une partie
de la cotisation de la complémentaire santé
chaque bénéficiaire de plus de 16 ans reçoit une attestation-chèque à son nom
 la liste des offres de complémentaire santé sélectionnées
 une attestation de tiers payant social valable 18 mois
 une attestation de tiers payant intégral dès enregistrement du contrat
de couverture complémentaire par la caisse
L’ACS
Le montant de l’aide …
 100 euros pour les moins de 16 ans
 200 € pour les personnes de 16 à 49 ans
 350 € pour les personnes de 50 à 59 ans
 550 € pour les personnes de 60 ans et plus
sur remise de l’attestation-chèque, l’organisme de protection
complémentaire santé déduit de la prime ou de la cotisation annuelle
le montant indiqué
L’ACS
Le choix de la complémentaire santé
 l’assuré a le choix entre 3 types de contrat en fonction de ses besoins
 le niveau de garantie de chaque contrat est défini par un décret,
sont pris en charge :
 le ticket modérateur pour les soins médicaux, paramédicaux, la
pharmacie, les examens de biologie…
 les frais hospitaliers, le forfait journalier sans limitation de durée
 de 125% à 300% du tarif de responsabilité pour les prothèses
dentaires et l’orthopédie dento faciale
 montant variable selon le contrat choisi en matière d’optique et
d’audioprothèse
L’ACS
Le choix de l’organisme complémentaire
 Pour utiliser le droit à déduction, il faut choisir un organisme
complémentaire proposant une des offres sélectionnées par
l’Etat après appel à concurrence (liste des distributeurs : site
info-acs.fr)
 Si l’assuré a déjà un contrat en cours au moment de
l’attribution de l’ACS, et que son organisme propose un des
contrats ACS il demande la modification du contrat ; si son
organisme complémentaire n’en propose pas, il peut résilier
ce contrat sans frais ni pénalités après avoir souscrit un
contrat ACS
L’ACS
L’attestation de tiers payant social (TPS) permet de :
 bénéficier pendant 18 mois de la dispense d’avance de frais sur la part
des honoraires médicaux remboursable par votre organisme
d’assurance maladie, à condition de déclarer un médecin traitant et de
respecter le parcours de soins
 bénéficier de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires
Ces avantages sont effectifs même
si l’assuré décide de ne pas utiliser
l’attestation-chèque.
L’ACS
Le tiers payant intégral (TPI) est accordé aux bénéficiaires de l’ACS
qui choisissent un contrat sélectionné. Le TPI :
 s’applique pendant la durée du contrat de la couverture complémentaire
santé
 permet de ne pas faire l’avance de frais sur la part remboursée par
l’assurance maladie obligatoire et sur la part remboursée par la
complémentaire santé
A réception de l’attestation TPI délivrée par la caisse, l’assuré doit mettre à jour
sa carte vitale et la présenter aux professionnels de santé
L’ACS
Aide financière supplémentaire :
Les caisses primaires peuvent verser, au titre de leur action sanitaire et
sociale, une aide complémentaire à l’ACS pour réduire le montant de la
cotisation restant à la charge de l’assuré après utilisation de l’attestationchèque.
Ce dispositif est décidé localement par chaque organisme, les modalités
et conditions d’accès sont donc variables.
La Protection Universelle MAladie (PUMA)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U.-C.)
L’Aide au paiement d’une Assurance
Complémentaire de Santé (A.C.S.)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
L’AME
L’AME assure une protection médicale aux étrangers, qui ne peuvent pas
être affiliés à un régime de sécurité sociale, en raison de leur situation
irrégulière au regard de la réglementation relative au séjour en France.
Conditions : ressources inférieures à un plafond et résidence sur le
territoire français de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.
L’AME
L’attribution de l’AME :
 se fait sur demande de l’intéressé (imprimé S3720 disponible sur ameli.fr)
 après examen de la condition de durée de résidence et de ressources
L’AME
La condition de résidence :
 la personne en situation irrégulière doit justifier d’une présence
ininterrompue depuis trois mois sur le territoire français
 cette condition s’impose uniquement au demandeur et non aux
personnes à sa charge
L’AME
Les conditions de ressources :
 identiques aux conditions de ressources prises en compte pour la
CMUC
 le plafond de ressources est consultable sur ameli.fr
L’AME
Les ressources à déclarer :
 identiques à la CMUC
 sont prises en compte uniquement les ressources des personnes qui
résident en France
L’AME
Pour déposer une demande d’AME, l’intéressé doit :
 compléter, dater et signer l’imprimé de demande S 3720
(S 3720=imprimé de demande d’AME disponible sur ameli.fr)
 joindre les justificatifs suivants :
- identité
- stabilité de la résidence depuis plus de 3 mois pour le demandeur
- ressources perçues sur les 12 derniers mois précédant la demande
- hébergement
 fournir une photo d’identité récente pour lui et les personnes à
charge âgées de plus de 16 ans
L’AME
Sur l’imprimé de demande, il est important …
 de compléter les rubriques
 dater et signer l’imprimé
Attention : la rubrique « vos ressources » doit
impérativement être renseignée
L’AME
La décision …
 si elle est accordée, l’AME :
 prend effet à compter de la date de dépôt du dossier
ou
 prend effet au jour d’entrée dans l’établissement ou à la date de
délivrance des soins si la demande est déposée dans un délai d’un
mois
 est attribuée pour 12 mois
L’AME
Les bénéficiaires
Dans le cadre d’une même demande et à condition de vivre avec le
demandeur et d’être à sa charge, les personnes suivantes peuvent
bénéficier de l’AME :
 conjoint, concubin, partenaire PACS
 les enfants jusqu’à 16 ans et au-delà sous certaines conditions
Attention : les ascendants, descendants et collatéraux doivent formuler
une demande individuelle
L’AME
La décision …
 si l’AME est accordée :
 une carte familiale AME est délivrée au
demandeur et à ses ayants droit de
moins de 16 ans
 une carte individuelle AME est délivrée
au bénéficiaire de plus 16 ans
L’AME
Les prestations
 Prise en charge à 100 % de tous les frais médicaux et hospitaliers en
cas de maladie ou de maternité délivrés en ville ou dans les
établissements de santé (consultations, médicaments, hospitalisations…)
dans la limite des tarifs de responsabilité*
 Dispense d’avance de frais
L’AME
AUTRE DISPOSITIF : Les Soins Urgents
 Les
bénéficiaires : les patients étrangers résidant en France en
situation irrégulière ne bénéficiant pas de l’AME
 Soins
pris en charge :
soins dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou
pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de
santé de la personne ou d'un enfant à naitre
 les
 Les
soins destinés à éviter la propagation d'une pathologie
infectieuse transmissible à l'entourage ou à la collectivité
(ex : tuberculose, sida).
L’AME
AUTRE DISPOSITIF : L’AME à titre humanitaire
 Les personnes concernées :
 toute personne de passage en France (visa touristique, visa de court
séjour...) qui ne bénéficie ni de la couverture sociale de son Etat
d'origine ni d'une assurance privée,
 la personne qui ne réside pas habituellement en métropole mais qui
peut être admise individuellement pour recevoir des soins à titre
humanitaire.
L’admission relève de la compétence du Ministre
chargé de l'Action Sociale qui, seul, peut « à titre exceptionnel »
accorder le bénéfice de l'AME à titre humanitaire.
A votre service
www.ameli.fr
votre correspondant Cpam :
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