les elements du diagnostic et du bilan d`extension pretherapeutique
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LES DIFFERENTS MOYENS THERAPEUTIQUES DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS M.BOSSET CHU BESANCON Service de radiothérapie PLAN • LA CHIRURGIE : principes et différents types • LA RADIOTHERAPIE : différents types ; bases physiques ; organisation d’une consultation • LA CHIMIOTHERAPIE LES ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ET DU BILAN D’EXTENSION PRETHERAPEUTIQUE D’UN CANCER • EXAMEN CLINIQUE – Interrogatoire – Age – Antécédents personnels et familiaux – Situation familiale – Facteurs de risque : tabac, alcool, expositions à des substances carcinogènes, profession et antécédents professionnels – Poids : poids actuel et poids de référence, cinétique de la perte de poids – Taille • Quantification du score OMS – OMS 1 état général conservé – OMS 2 réduction modérée de l’état général (moins de 50 %) – OMS 3 réduction de l’état général de plus de 50 % – OMS 4 alitement permanent • Signes fonctionnels : dyspnée, dysphagie, dysphonie, douleurs, troubles respiratoires, urinaires, neurologiques, rhumatologiques… toujours grader les symptômes si possible L’examen clinique : – complet – systématique – orienté par les signes fonctionnels – examen : • neurologique • ORL • cervical • pulmonaire • cardiaque • abdominal • pelvien : urinaire, gynéco, rectum et anus….touchers pelviens • cutané • rhumatologique • aires ganglionnaires L’examen clinique local doit être consigné sur un schéma daté, signé et identifié • Examens paracliniques – Anatomopathologie : renseignement indispensable pour traiter = confirmation du cancer Donne aussi d’autre renseignements : type histologique, atteintes ganglionnaires….intérêt dans la stratégie thérapeutique – Biologiques : bilan complet dans le cadre du bilan d’extension mais aussi dans le cadre de la prise en charge thérapeutique : • Moelle : NFS et plaquettes • Ionogramme : Na, K, urée, créatinine, glycémie… • Bilan hépatique • Bilan osseux : calcémie • Autres : urinaires, cytologie d’un écoulement • Les marqueurs • Endoscopiques, intérêt dans : • Le diagnostic positif : aspect macroscopique et biopsies pour confirmation anatomopathologique • Le bilan d’extension locorégionale : endoscopie complète et échoendoscopie • La recherche d’autres sites tumoraux, ex : triple endoscopie pour les cancers des VADS • Types : rhinoscopie, endoscopie des VADS, fibroscopie bronchique, endoscopie digestive haute (œsophage, estomac) ; endoscopie digestive basse (rectum, colon) – Imagerie • Doit être orientée par l’examen clinique • Bilan local • Bilan régional : rechercher des adénopathies • Bilan général : rechercher des métastases • Simples : – RP – Échographie : abdominale, pelvienne ou cervicale – Scanner : cérébral, cervical, thoracique abdominal ou pelvien – Mammographie – Radiographie simple : TOGD, transit grêle… • Plus complexes : scintigraphie, IRM, Pet Scan, entéro-scanner, échographie endocavitaire, EMG, EEG…. Le bilan d’imagerie doit être réalisé de façon hiérarchisé, adapté à la situation clinique et à l’histoire naturelle de la maladie, utile pour la stratégie diagnostique et thérapeutique BILAN D’EXTENSION • Le diagnostic positif de cancer est et ne doit être qu’un diagnostic histologique, cette preuve histologique est indispensable • La cytologie, geste simple, peu agressif – Faux positif, rare (< 5 %) – Faux négatif : erreur la plus fréquente Une cytologie normale n’infirme pas le cancer • La biopsie : l’anatomopathologie – Affirmer le diagnostic de cancer et donner les paramètres histopronostiques • Bilan d’extension – A quelle phase de son histoire naturelle se situe la tumeur ? – Recherche de l’extension locale, ganglionnaire et métastatique • Examen clinique – Extension locorégionale • Palpation • Mesure de la tumeur dans ses 2 dimensions – Extension ganglionnaire • Aires de drainage lymphatique superficielles systématiquement palpées • Préciser la taille pour chaque ganglion, sa mobilité ou au contraire sa fixité • Choix des seuls examens utiles et nécessaires Les sites anatomiques à explorer sont sélectionnés pour chaque tumeur en fonction de son histoire naturelle potentielle et en fonction du stade clinique BILAN DE L’ETAT GENERAL ET FONCTIONNEL • « Perfomance status », échelles d’autonomie universellement reconnues homogénéité de langage et d’interprétation Grade – description 0- activité normale sans restriction 1- restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger 2- ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50 % de son temps 3- capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 % de son temps au lit ou dans une chaise 4- complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise LA STADIFICATION • Classification TNM, de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) universellement reconnue – Stadification clinique préthérapeutique : TNM – Stadification post- chirurgicale désignée par pTNM MARQUEURS BIOLOGIQUES • Obtenus par dosages de substances sécrétées par les cellules tumorales qui constituent les marqueurs biologiques. • Une sécrétion ectopique est la traduction d’un phénomène pathologique lié à un cancer et indirectement produit par lui. Un marqueur biologique est une substance dosable dans l’organisme, qui est en rapport avec un cancer. Sécrétion ectopique et marqueurs biologiques suivent en général l’évolution du cancer. NATURE DES MARQUEURS • Protéines oncofoetales. – Antigène carcino-embryonnaire ou l’alphafoetoprotéine. • Hormones – Hormone d’origine placentaire – Hormone chorionique gonadotrophine • Protéines à activité enzymatique – Phosphatases acide prostatique – Neuron specific enolase – Lacticodéshydrogénase • Immunoglobulines – IgA, IgG, IgM, monoclonal • Antigènes associés aux tumeurs – CA 125, CA 153 – PSA CARACTERISTIQUES • Spécifique : s’il y a peu de faux positifs • Sensible : s’il y a peu de faux négatifs UTILISATION PRATIQUE DES MARQUEURS • Dépistage – Excessivement rare – Dosage du PSA • Diagnostic – Dosage du PSA – Dosage alpha-foetoprotéine et/ou hCG • Valeur pronostique d’un marqueur – Taux sérique parallèle au volume tumoral • Marqueurs ayant valeur de surveillance – Dosage du PSA, hCG • Le dosage des marqueurs est un élément important de la surveillance. Toutefois, cette importance doit être pondérée par le rôle de la thérapeutique dans le traitement d’une rechute
