La plastie mitrale chez l`enfant

A.F.I.C.C.T
LA PLASTIE MITRALE
CHEZ L’ENFANT
DE LEMOS Alexandra
HAMSA Olivia
Pr. BELLI Emre
Dr GARCIA Enrique
CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE
LA PLASTIE MITRALECHEZ L’ENFANT
PLAN
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INTRODUCTION
BUT DE LA PLASTIE MITRALE
GENERALITES
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Principes de base
Classification des sténoses mitrales
Spécificité de la chirurgie
ROLE DE L’IBODE
TEMPS OPERATOIRES
CONCLUSION
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INTRODUCTION
 Définition
Les anomalies congénitales de la valve
mitrale résultent de deux situations
physiopathologiques dominantes:
 Rétrécissement mitral
 Insuffisance mitrale
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RAPPEL ANATOMIQUE
L’appareil mitral normal est une structure
complexe composée de 4 éléments




L’anneau mitral ( asymétrique)
Les feuillets valvulaires (antérieur
et postérieur)
Les cordages
Les deux muscles papillaires
attachant l’appareil mitral au VG.
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TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
 Deux traitements chirurgicaux
sont possibles:
 Remplacement valvulaire mitral
 Plastie mitrale
Indication pour traitement chirurgical est fonction
de la symptomatologie du patient
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 Pathologie pas si rare que ça…
 Prothèses valvulaire > pronostic
défavorable
 Ttt anticoagulant
 Risque de thrombose/ hemorrhagie
 Nécessité de réopération
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Difficultés de la chirurgie
réparatrice de la valve chez
l’enfant
La valve à la base n’ est pas une
valve normale dans la grande
majorité des cas
La taille et la consistance des tissus
limitent les gestes que l’ on peut
effectuer
On ne dispose pas de prothèse
annulaire
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But de la plastie mitrale
 Dans le passé  gagner du temps
afin que l enfant puisse atteindre la
taille suffisante pour un
remplacement valvulaire mitrale
 Depuis 10 ans  la philosophie a
changé et les nouvelles techniques
permettent de rétablir un anatomie
fonctionnelle durable
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PLASTIE MITRALE
“Principes d’Or”
Alain Carpentier
 “ Restaurer ou préserver la mobilité des
feuillets valvulaires ”
 “ Créer une large surface de coaptation ”
 “Remodelage/plicature/stabilisation de
l’anneau”
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CLASSIFICATION DES IMs (CARPENTIER)
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INCONVENIENTS DE LA
CHIRURGIE
 Taille de la valve
 Anomalie congénitale de la valve
associée
 Anneaux prothétiques entiers
(sinon pas de croissance
valvulaire)
 Techniques chirurgicales non
définies
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ROLE DE L’IBODE

Vérification de la salle, préparation du
matériel, vérification du chariot de
base pédiatrique

Accueil du patient, rassurer l’enfant,
vérification de l’identité, allergie, à
jeun, prothèse, autorisation d’opérer
si mineur, préparations préopératoire

Arrivée en salle :




Installation sur un matelas chauffant
ECG
brassard à tension
saturation
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ROLE DE L’IBODE

Induction : INT ou IOT, 2 vvp de remplissage,
KTC 2 ou 3 voies, KT artériel, sonde urinaire et
sonde thermique. ETO pré-cec

Préparation de la table d’instrumentation : boite
CEC , scie, plateau microchirurgie, écarteur
selon la taille, écarteur paupière fenêtrée ou
Cooley , Bougies de Haggar, seringue adaptée
au poids avec sérum physiologique pour tester
et cell saver

Prévoir en salle :fils spécifiques : PDS
resorbable, fils de Goretex pour recréer les
cordages, Glutharaldéhyde pour tannage du
péricarde s’il faut élargir les feuillets, anneaux
mitraux de différentes tailles avec testeurs
adaptés si annuloplastie
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Installation
 Décubitus dorsal sur un
matelas chauffant
 billot sous les épaules
 protection des points d’appuis par des
géloses ou des américains
 plaque BE
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TEMPS OPERATOIRES

Incision par sternotomie,
souvent redux!!!!
(prévoir palettes de
défibrillations externes)

Hémostase du sternum

Prise des lignes de CEC et
préparation des canules

Ouverture du péricarde,
suspension du péricarde

Dissection du cœur, mise en
suspension des diffèrents
vaisseaux
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TEMPS OPERATOIRES







Mise en place des bourses
Aorte
Veine cave supérieure
Départ CEC (normothermie)
Veine cave inférieure
Décharge gauche (pour récupérer le retour
pulmonaire)
Clampage aortique et cardioplégie ( permet
l’arrêt cardiaque et la protection myocardique
lors du clampage aortique)
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TEMPS OPERATOIRES





Atriotomie gauche (sillon de Sondergaard)
avec fils de suspension sur valve pour
l’exposition
Analyse fonctionnelle de la valve mitrale
Geste chirurgical sous contrôle de la vue, la
plastie mitrale permet de conserver la valve
native
Réparation souvent difficile ayant pour but de
restaurer une anatomie fonctionnelle
définitive
Taux de ré intervention (re-plastie) nonnégligeable: 10-20%
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TEMPS OPERATOIRES

Fermeture de l’OG, remplissage du cœur avec
purge des cavités cardiaques

Déclampage, mise en place d’un KT de
pression OG pour optimisation de la volémie
et donnée complémentaire pour juger le
résultat immédiat

ETO post CEC pour évaluation immédiate du
résultat chirurgical: si persistance de fuite &
voir gradient trans-valvulaire
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TEMPS OPERATOIRES

Arrêt de la CEC et décanulation

Mise en place d électrodes de stimulation

Hémostase

Fermeture plan par plan

Pansement

Départ en réanimation pédiatrique
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Video
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CONCLUSION

Cette technique, certes difficile, est une réelle avancée dans
le traitement des sténoses ou des fuites mitrales chez
l’enfant.

Les avantages


absence de traitement anticoagulant et une fonction valvulaire
quasi normale
conservation de la valve native (au long terme dans 75% des cas
chez les nourrisson et jusqu’à 95% chez les autres patients. )

Si échec : une re-plastie peut toujours être retentée et peut
presque toujours être un succès

Les progrès dans la prise en charge des cardiopathies
congénitales on permis de nous lancer dans des réparations
longue et complexe sans prendre de risque excessif
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CONCLUSION

Et lorsque les résultats sont moins satisfaisants, cela permet
d’attendre soit une re- plastie de la valve mitrale, soit un
remplacement valvulaire prothétique.

Dans le cas des sténoses mitrales, la plastie n’est pas
palliative, c’est une procédure très difficile qui n’est pas
relative au degré d’insuffisance et où le résultat est influencé
par l’étiologie de la sténoses
LA PLASTIE MITRALECHEZ L’ENFANT
pour votre attention….
MERCI