Quelles sont ces insuffisances mitrales importantes E

Quelles sont ces insuffisances mitrales importantes
et symptomatiques récusées pour la chirurgie ?
RÉFÉRENCE
Mirabel M, Iung B, Baron G et al. What
are the characteristics of patients with
severe, symptomatic, mitral regurgitation
who are denied surgery? Eur Heart J 2007;
28:1358-65.
LE FOND
Dans Euro Heart Survey, concernant
la prise en charge des valvulopathies,
396 patients avaient une régurgitation
mitrale (IM) symptomatique (classe
NYHA ≥ II) et sévère (grade 3 ou 4 en
échocardiographie-Doppler). Si leur âge
moyen était de 66 ans, 137 patients avaient
entre 70 et 80 ans, et 40 patients plus de
80 ans. L’étiologie la plus fréquente de l’IM
était dégénérative (53 %). Un facteur au
moins de comorbidité était présent dans
40 % des cas, avec un index moyen de
Charlson à 1,24. Une coronaropathie
était présente pour 100 des 228 patients
coronarographiés.
Une intervention mitrale a été proposée
pour 203 patients (51 %), les 193 autres
patients étant initialement traités médicalement. Parmi les 135 patients opérés
dans les centres participant à Euro Heart
Survey, 79 ont eu un remplacement
valvulaire et 56 une plastie mitrale.
Un geste associé de pontage aorto-coronaire a concerné 39 patients. Cinq patients
(3,7 %) sont décédés pendant la période
postopératoire. Aucun décès n’est survenu
en cas de plastie mitrale isolée.
En analyse multivariée, les cinq critères
associés à l’abstention chirurgicale
sont : une fraction d’éjection basse,
une étiologie non ischémique, un âge
avancé, un index de comorbidité élevé
et une IM de grade 3. Les raisons le
plus souvent invoquées par les praticiens
pour motiver leurs réticences à l’égard
de la chirurgie ont été : la résolution des
symptômes sous traitement médical, la
La Lettre du Cardiologue - n° 412 - février 2008
LC412-ok.indd 33
présence de comorbidités, l’âge avancé,
le refus du patient et une insuffisance
cardiaque terminale.
Le suivi à un an a pu être analysé pour
392 patients (99 %). La survie à un an est
inférieure en cas de décision d’abstention
chirurgicale : 89,5 % contre 96 % ; p = 0,02.
L’âge et la comorbidité sont les facteurs
prédictifs de cette évolution plus péjorative.
Parmi les 193 patients non retenus initialement pour la chirurgie, 19 (10 %) seront
finalement adressés pour intervention dans
l’année suivant leur inclusion.
COMMENTAIRES
Cette analyse de Euro Heart Survey
nous apprend que près de la moitié
des patients ayant une IM importante
et symptomatique ne sont pas dirigés
initialement vers la chirurgie en Europe,
souvent à l’encontre des recommandations actuelles. Considérant les facteurs
déterminant le choix thérapeutique, peu
de patients étaient concernés par une
fraction d’éjection inférieure à 30 % (15 %
des patients non opérés) ou par un âge
supérieur à 80 ans (10 % de la population
totale), facteurs susceptibles d’expliquer
des réticences fondées à l’intervention.
Si les IM ischémiques furent plus souvent
opérées, il est probable que l’indication
chirurgicale reposait alors en priorité sur
une proposition de pontage aorto-coronaire associé (réalisé dans 83 % des cas).
Les IM de grade 3 sont moins souvent
considérées comme chirurgicales alors
que leur caractère symptomatique aurait
dû conduire à la même attitude thérapeutique qu’en cas de grade 4. La résolution
des symptômes sous traitement médical
apparaît comme un mauvais prétexte
à l’abstention chirurgicale, l’apparition
de symptômes étant en soi un puissant
facteur prédictif de mortalité. Reste l’impact certain des comorbidités (index ≥ 3
pour 20 % des patients non opérés).
À l’instar d’une première publication
concernant les rétrécissements aortiques
(Eur Heart J 2005;26:2714-20), où l’âge
avancé et la dysfonction ventriculaire gauche influaient négativement sur la décision
chirurgicale, on ne peut qu’insister pour
une vigilance accrue quant à l’application
dans la pratique courante des recommandations en vigueur. Les réticences à la
chirurgie d’une IM importante et symptomatique restent plus compréhensibles
en cas de fraction d’éjection inférieure à
30 %, d’autant qu’une plastie paraît difficile,
en cas d’âge supérieur à 80 ans, et selon
l’importance des comorbidités associées
(prise en compte de l’EuroScore).
En une référence...
E n une référence...
BIBLIOGRAPHIE
À la suite de cet article, on pourra lire les
dernières recommandations de la Société
européenne de cardiologie sur la prise en
charge des valvulopathies (Eur Heart J
2007;28:230-68).
Un éditorial est associé à l’article (Law A,
Chan KL. Surgical referral in symptomatic
mitral regurgitation: greater compliance
with guidelines is needed. Eur Heart J 2007;
28:1281-2), et une publication canadienne
évoque les mêmes difficultés “à faire passer
le message” outre-Atlantique (Toledano K
et al. Can J Cardiol 2007;23:209-14).
MOTS-CLÉS
Insuffisance mitrale sévère
symptomatique – Chirurgie valvulaire – Plastie mitrale – Recommandations.
TIRÉS À PART
E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil.
33
25/02/08 11:06:32