Troubles de la deglutition
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LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION Prévalence • La prévalence des troubles de la déglutition dans la population âgée n’est pas connue avec précision. Leur fréquence semble élevée et ce, davantage chez les patients souffrant d’états polypathologiques et séjournant en maison de repos. • FR dans 10% des pneumonies communautaires • FR chez 30% des patients âgés en institution dont 72% d’entre eux ont une maladie neurologique potentiellement dysphagiante. Prévalence - 42 à 67 % des AVC ischémiques sont dysphagiques à J3. - 1/3 des dysphagiques développent une Pneumopathie. - 35% des décès font suite à une pneumopathie. CONTEXTES A RISQUE • Troubles de la vigilance (somnolence, fatigue) • Troubles de la posture (hyperextension de la nuque, position allongée…), • Maladie neurologique dégénérative (Démence, SEP, Parkinson…), • Pathologie vasculaire cérébrale (Démence, post-AVC), • Sonde naso-gastrique en place, • Mycose oro-pharyngée, • Mauvais état bucco-dentaire et troubles masticatoires (prothèses inadaptées, hygiène), • Dyspnée sévère • Traitements médicamenteux lorsqu’ils modifient la vigilance ( les benzodiazépines, les somnifères), lorsqu’ils favorisent les dyskinésies oro-faciales ( les neuroleptiques) ou encore lorsqu’ils altèrent la salivation ( les anti cholinergiques). La Problématique…. Retentissement psycho social : Qualité de vie, dévalorisation(bavage, lenteur,…) Anxiété, isolement Troubles de l’hydratation et de la nutrition Pneumopathie d’inhalation Dépistage dans une population à risque Difficultés des soignants pour la Prise en charge Dysphagie oropharyngée Fausses routes Pneumopathie Décès Anxiété Dénutrition Dépistage L’état buccal : dents, appareil dentaire, langue, gencives La motricité buccofaciale : lèvres, joues, langue Vérifier La sensibilité buccofaciale : au chaud, au froid, à la consistance L’état cognitif : compréhension, mémoire, attention et concentration Le comportement : agitation, dépression, conscience des troubles 1/2 Déshydratation Perte de poids Surveiller Signes d’alertes Toux, Bave Peur de passer à table Trop grosses bouchées Stockage des aliments dans les joues Durée du repas : trop court ou trop long Douleur à la déglutition Encombrements bronchiques Dépistage 2/2 On va commencer par une cuillère à café d’eau en évaluant le déclenchement de fausses routes (FR) (toux juste après la bouchée ou 1 minute après, voix mouillée ou rauque, bavage, bruits anormaux, gène respiratoire ou autre signe de malaise). • Il est nécessaire de bien appuyer sur la langue avec la cuillère pour déclencher le réflexe archaïque de déglutition. En pratique: • Faire boire 1 cuillère à café (cac) d’eau: – si FR: épaissir (1cac d’épaississant dans 1 verre d’eau) – Puis nouveau test avec épaississant: Si FR: eau gélifiée seule autorisée. • Et pour l’alimentation: – Si eau épaissie =>alimentation pâteuse – Si eau gélifiée => alimentation mixée Conseils pratiques • Fades, plates Stimulantes Privilégier les boissons pétillantes ou aromatisées, températures franches (froid, chaud). Liquides Tièdes Liquides Froides Chaudes Proscrire Boissons tièdes Conseils pratiques Mélangées Fragmentées Homogènes Liquides +/- Epaissis Homogènes Eviter certains aliments très fibreux (salade) ou en graines (coucous, riz) ou à texture enveloppante/collante (purée compacte, certains fromages). Epaississement des liquides : jus de fruits avec pulpe, compote de fruits, eau gélifiée Si nécessité d’enrichissement nutritionnel possibilité d’introduire dans la préparation des ingrédients riches (beurre, lait en poudre, fromage râpé...). Attention !!! Au déroulement du repas • Personne bien assise, la table bien positionnée • Ambiance calme, sans radio et sans télévision • Manger lentement • Ne pas parler la bouche pleine • Mettre de petites gorgées en bouche • Reposer le verre après chaque gorgée • Ne jamais avaler la tête en arrière • Pencher plutôt le menton sur la poitrine pour avaler • Présenter la cuillère par le bas • Inciter à mâcher et à avaler • S’assurer que la bouche est bien vidée • Faire des pauses à chaque bouchée Attention aux Ustensiles Petite cuillère, cuillère à dessert, verre avec encoche nasale ou à grande ouverture, paille coudée favorise une bonne position de la tête, tasse à large ouverture avec anse (type mug), Proscrire l’usage des verres canard (qui restent utiles pour faire boire un patient allongé qui ne présente pas de fausses routes), et des verres à petite ouverture. Vous avez dit Textures Liquide peu épaissi : jus de fruits avec pulpe, eau mélangée avec un peu de compote de fruits (1 cuillerée à soupe de compote dans un verre standard -150ml-). Liquide épaissi : potage, yaourt, nectars, eau mêlée de compote (3 cuillerées à soupe de compote pour un verre), eau gélifiée standard. Texture molle : fruits cuits, poisson, purée de légumes Haché (=mouliné): seuls les aliments durs à mâcher (viande) sont coupés à la main. Ne concerne pas les troubles de la déglutition. Pâteux : tous les aliments sont passés au mixeur pour lisser les morceaux durs, tout en gardant un peu la texture des aliments. Mixé : tous les aliments sont passés au mixeur pour lisser très finement les morceaux. (essayez de ne pas mélanger les légumes avec les féculents et la viande car il est important de pouvoir différencier les goûts pour conserver du plaisir). SI FAUSSES ROUTES Débuter par 5 claques dans le dos entre les 2 omoplates. Si échec: Manoeuvre de désobstruction de Heimlich • Placez-vous derrière la victime et collez-vous à elle. Passez vos bras sous les siens et entourez-lui la taille. Penchez la victime en avant. Placez un de vos poings fermé (paume orientée vers le sol) dans le creux de son estomac (au dessus du nombril et sous le triangle formé par les côtes). Saisissez votre poing avec votre autre main. Maintenez vos coudes écartés au maximum pour ne pas appuyer sur les côtes de la victime. Si la victime est debout, passez une jambe entre les siennes pour avoir un bon point d'appui. Enfoncez le poing d'un coup sec, vers vous et vers le haut. Répétez jusqu’à 5 fois • • • • • • • • Adulte obèse : -Au milieu du sternum -Coudes écartés -Un coup sec Si traitement par voie orale Il faut s’assurer auprès de la pharmacie que le comprimé peut être écrasé ou la gélule ouverte Il ne faut pas écraser ou ouvrir les formes orales : - Gastro-résistantes (sauf pour les sondes jéjunales ) - A libération modifiée ( retard, LP, OROS, LM…), les gélules LP peuvent être ouvertes mais sans écraser leur contenu. Dépistage Toux Perte de Poids Pneumopathie d'inhalation Bilan Clinique / ORL / Neurologique Orthophoniste Diététicienne-Kiné-Ass. Sociale +/- Fibroscopie de déglutition Vidéo radioscopie déglutition Avis complémentaire Gastro-entérologie Neurologie Pneumologie Plan Thérapeutique Optimiser hydratation et nutrition Réduire risque d’inhalation Favoriser alimentation entérale Alimentation Entérale Parentérale Réhabilitation Posturale Pulmonaire Modification des textures Diététicienne Rééducation Orthophoniste Traitements spécifiques Chirurgie Trachéotomie, Laryngectomie Conclusion prise en charge pluridisciplinaire • Un travail d’équipe pluridisciplinaire • Des évaluations réajustées régulièrement en fonction de l’état du malade IDE Aide soignants ASH Psychologue Ass.sociale PATIENT Entourage Orthophoniste Diététicien Kinésithérapeute Ergothérapeute Médecin La Pneumopathie d’inhalation Généralités • Fréquent dans un contexte neurologique (AVC, SEP, PK, Démence…), alitement, OH, sédatifs, SNG • Souvent latéralisée à droite • Débris alimentaires ou micro-inhalations • Germes de la flore bucco-dentaire et digestive: anaérobies, staph, BGN, strepto… SEMIOLOGIE • Début aigu: fausse route avec dyspnée, détresse respiratoire • Plus souvent torpide: toux, fébricule puis expectoration fétide et abcédation. • Radio: PNP souvent à droite TRAITEMENT: • ATB: Amox/ac. Clavulanique (Augmentin), ou Tazocilline, ou C3G (Rocéphine) + Flagyl • +/- corticoïdes • Kinésithérapie de drainage • Prévention+++: texture repas, position du patient, Soins bucco-dentaire…..
