LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE DOIT
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« LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE DOIT-ON LA FAIRE? » D. GEDOUIN 03/04/2015 LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE DOIT-ON LA FAIRE? Situation palliative; Maladie évolutive; Après plusieurs lignes de traitement Doit-on envisager Si nouvelle ligne Une nouvelle ligne? Un arrêt des soins spécifiques? Que peut-on espérer objectivement? Qu’en attend le patient (et sa famille)? DECISION PARTAGEE - DEFINIR LE/LES OBJECTIFS LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE Nous marchons sur une ligne de crête Obstination déraisonnable ? HUMAINE ETHIQUE Perte de chance? LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE QUE PEUT-ON ESPERER? Réduction tumorale Stabilisation Diminution des symptômes Impact sur la QUALITE DE VIE : - elle s’améliore; - elle se maintient; - la dégradation se ralentit. Mais quelle est la part De l’effet PLACEBO? Des soins de SUPPORT prescrits parallèlement? LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE QUE PEUT-ON ESPERER? - Réponse (très faible) - Stabilisation symptômes QDV survie (≈ 0) - Toxicité - Contraintes (sauf VO) - Coût - Ré-hospitalisation - Faux-espoir (pas de préparation au décès) LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE CRITERES DE DECISION Etat général: PS; Dénutrition; Nombre de métastases; Qualité de vie; Réponse aux lignes de traitement antérieures; Bilan biologique (albumine, créatinine…); Sujet âgé => Comorbidité (troubles cognitifs, G8, fragilité psychosociale). LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE CRITERES SUBJECTIFS - Oncologue Arsenal thérapeutique augmente Sous-estimation de la toxicité (voie orale); Surestimation de l’espérance de vie; Surestimation de l’efficacité (survie); Il garde en mémoire les « bonnes réponses »; Attachement aux patients; Evolution longue Identification (âge, passions…) Proximité (famille, collègues…) Difficulté à aborder la fin de vie (défaut de formation?). LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE CRITERES SUBJECTIFS - Patients Surestimation du pronostic Surestimation de l’efficacité des traitements Demandeurs de traitements qui allongent leur survie Besoin d’ESPOIR +++ Réflexion entendue par les ID à l’hôpital de jour : « Tant que le Dr GED… aura des traitements à nous proposer, nous nous battrons… » Les patients sont demandeurs +++ d’informations (diagnostic, toxicité…) MAIS: - tous ne souhaitent pas avoir un rôle actif dans la décision « C’est vous Docteur qui savez… » - tous ne souhaitent pas une information précise sur le pronostic sauf peut-être quand on arrête les traitements spécifiques « Il m’en reste pour combien de temps?... » LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE CRITERES SUBJECTIFS - Proches Rôle central dans la vie quotidienne Témoins des symptômes et de l’AEG Souffrance psychologique certaine Source de préoccupations pour le malade Pas le même rythme que le patient et les soignants Besoin d’information sur le pronostic Eviter le décalage entre l’information donnée au patient et celle donnée à ses proches pour ne pas nuire à la relation et la communication en fin vie LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE FREQUENCE 20% des femmes avec un cancer du sein métastatique reçoivent une chimiothérapie dans leur dernier mois de vie. (étude en Finlande, Australie, Amérique du Nord) Tous cancers confondus, 37% des patients reçoivent une chimiothérapie dans leur dernier mois de vie. (étude portugaise) LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE OU L’ARRÊT DES TRAITEMENTS SPECIFIQUES Comment faire? Pas de solution… Chaque situation est unique Quelques recommandations Un référentiel publié par les équipes SOS L’abstention thérapeutique est reconnue comme une alternative médicale à part entière ABSTENTION ≠ ABANDON Respect de la liberté du malade dans une décision partagée RECOMMANDATIONS SUR LA DECISION D’ARRET DES SOINS SPECIFIQUES (accords de professionnels) COMMENT ? information progressive - adaptée aux capacités d’intégration psychiques et au rythme du patient dans un climat de confiance avec questions ouvertes - -conscient de l’importance de la communication NON verbale - l’oncologue doit être attentif aux émotions du patient RECOMMANDATIONS SUR LA DECISION D’ARRET DES SOINS SPECIFIQUES (accords de professionnels) CONTENU ? - Caractère incurable de la maladie - « maladie chronique » (dès que possible) - Éviter les mensonges et la banalisation - Proscrire les STATISTIQUES - Respecter l’ESPOIR du patient - Faire place à l’incertitude honnête sur l’espérance de vie - Anticiper les événements négatifs probables et l’improbabilité d’événements positifs LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE OU L’ARRÊT DES TRAITEMENTS SPECIFIQUES Quand? Lors du colloque singulier : Médecin référent – Malade Le plus souvent lors d’une consultation externe entre l’oncologue et « son » patient, si possible en présence d’un proche (Sentiment de SOLITUDE) Après présentation du dossier RCP d’organes Staff d’oncologie RSP SOS ou SP (réunions pluri professionnelles) - rarement, sauf pour malade hospitalisé LA DERNIERE CURE DE CHIMIOTHERAPIE OU L’ARRÊT DES TRAITEMENTS SPECIFIQUES Décision finale : recherche d’un accord POURSUITE DE LA CHIMIO - bien redéfinir les objectifs (symptômes, qualité de vie…) - bien repréciser la toxicité, la surveillance… avec poursuite des soins de support ARRET DE LA CHIMIO - trop de toxicité (risques) - inefficacité (CHIMIORESISTANCE) - nécessité de récupération (après les nombreuses lignes thérapeutiques) -L’arrêt d’un traitement INACTIF ne modifie pas d’évolution SOINS DE SUPPORT +++ SOINS PALIATIFS CONTINUITE DU SUIVI ONCOLOGIQUE CAS CLINIQUE 1 Mme LEC…, 61 ans: - 2000 : cancer du sein droit à l’âge de 49 ans : chirurgie, radiothérapie, pas de chimio. - sept. 2008 : récidive locale + métastases ganglionnaires : hormonothérapie - avril 2011 : métastases hépatiques : chimio: - échec 1ère chimio au bout de 4 mois - réponse au 2ème traitement pendant 8 mois (alopécie) - stabilisation avec 3ème traitement pendant 5 mois - oct. 2012 : progression hépatique et métastases cérébrales : - refus radiothérapie cérébrale - pronostic évoqué avec la patiente : quelques mois - accepte nouvelle chimio : 3 cures - échec, troubles digestifs, état dépressif mais refus des antidépresseurs - 4 déc. 2012 : décision conjointe d’arrêter la chimio avec poursuite exclusive des soins de support - patiente revue en consultation le 20 décembre, le 20 janvier et le 12 mars avec proposition d’HAD car désir de mourir à domicile - 5 avril 2013 : décès au domicile près de 5 mois après la dernière cure CAS CLINIQUE 2 Mlle GUI…: - juil. 2004 : 32 ans, cancer du sein droit localement évolué : mammectomie, chimio, radiothérapie, hormonothérapie - juin 2005 : insuffisance cardiaque majeure : constitutionnelle + séquelle de la chimio - sept. 2007 : métastases pleurales, hormonothérapie, suppression ovarienne + 1cp/j - sept 2009 : métastases osseuses : - radiothérapie des métastases - 3 lignes de chimio - janv. 2011 : hospitalisation car : - douleurs, cachexie, gène respiratoire +++ - soins de support : oxygène, hypnovel, durogesic - patiente demandeuse d’une nouvelle chimio +++ d’où une consultation 15 jours après la sortie du service - la patiente et sa mère souhaitent la poursuite d’une chimio. La cachexie, l’échec des traitements précédents rendent dangereux un tel traitement. - une perfusion d’un placebo et perfalgan est réalisée toutes les 3 semaines : amélioration psychologique indiscutable, douleur stabilisée - hospitalisation le 24 mars pour une 4ème chimio non faite en raison de l’AEG+++ et décision d’une hospitalisation - la patiente décède le lendemain, 25 mars. Préserver le patient du désespoir de l’oncologue
