maladie non thyroïdienne

Prise en charge des
dysthyroïdies subcliniques
B Corvilain
17 Octobre 2015
Suspicion ou dépistage hypothyroïdie
TSH serique
Normale
Elevée
Euthyroïdie*
Hypothyroïdie
*(Sauf insuffisance hypohysaire
ou hypothalamique)
Index T4L
Normal
Hypothyroïdie
subclinique
Abaissé
Hypothyroïdie
Suspicion ou dépistage hyperthyroïdie
TSH sérique
Basse
Normale
Euthyroïdie*
Hyperthyroïdie*
*(Sauf adénome hypophysaire à TSH,
Résistance aux hormones thyroïdiennes)
Dosage T4L, T3 L
Normal
Hyperthyroïdie
subclinique
Elevé
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie subclinique
Helfand, M. Ann Intern Med 2004;140:128-141
Hyperthyroïdie subclinique
Helfand, M. Ann Intern Med 2004;140:128-141
Evolution d’une dysthroïdie subclinique
vers une dysthyroïdie clinique
Dysthyroïdies subcliniques
• Le dosage de TSH est plus sensible
que le dosage de T4L ou T3L pour
détecter une dysthyroïdie
– ► Hyperthyroïdie subclinique
• T4L et T3L N, TSH ↓ (< 0.3-0.4 µU/ml)
–  Hypothyroïdie subclinique
• T4L et T3L N, TSH  ( > 4-5 µU/ml)
Epidemiologie
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) JCEM 2002
Iodine intake in Europe
Prevalence of low TSH value
Effet d’une déficience iodée modérée sur la
fréquence des hyperthyroïdies subcliniques
Jutland (Denmark)
Age 68 yrs
Urinary iodide 38µg/L
Iceland
Age 66-70 yrs
Urinary iodide 150µg/L
12
10
8
6
No TSH values below
0.4 µU/ml in Iceland
Females
Males
4
2
0
TSH < 0.4 TSH < 0.1 High T3 or
T4
Laurberg et al JCEM Vol. 83, No. 3 765-769
Effet d’une déficience iodée modérée sur la
fréquence des hypothyroïdies subcliniques
Iodide 38 µg/L
Iodide 150µg/L
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 83, No. 3 765-769
Définition de l’hyperthyroïdie
subclinique
T4L et T3L N, TSH ↓ (< 0.30.4µU/ml)
Hyperthyroïdie subclinique
(SCH)
• Comment la définir de manière non
biologique?
– Un état précédant l’hyperthyroïdie (préhyperthyroïdie)?
– Un état signant un hyperfonctionnement de la
thyroïde mais sans conséquences cliniques
significatives?
– Une forme atténuée d’hyperthyroïdie?
• Faut-il traiter?
– Si oui, qui traiter et comment?
Questions à se poser devant une
TSH abaissée
• Est-ce réellement un hyperthyroïdie
subclinique?
• Quelle en est la cause?
• Est elle transitoire?
• Est elle délétère pour mon patient?
• Faut il traiter et comment?
Est-ce réellement une
hyperthyroïdie subclinique?
Causes de concentration sériques basses
de TSH  hyperthyroïdie subclinique
• Taux de TSH sérique inférieur à la fourchette de référence, mais à
une concentration normale pour cette personne
• Taux de TSH abaissé dû à une maladie non thyroïdienne
(« euthyroid sick syndrome ») ou à un traitement par fortes doses
de glucocorticoïdes ou par la dopamine
• Taux de TSH plus bas observé dans certaines sous populations
sans maladie thyroïdienne diagnostiquée ; sujets tabagiques, sujets
âgés et dans certaines ethnies
• Taux de TSH abaissé observé à la fin du 1er trimestre de
grossesse
• Taux de TSH abaissé dû à une insuffisance hypophysaire
Reference intervals
Normal distribution of a biological value:
bell shaped curve
Exclusion of 2.5% of
Individuals with the
lowest results
Exclusion of 2.5% of
Individuals with the
highest results
95 %
Reference range
Lower limit
TSH 0.4 µU/ml
Upper limit
~0.3
Causes de concentration sériques basses
de TSH  hyperthyroïdie subclinique
• Taux de TSH sérique inférieur à la fourchette de référence, mais à
une concentration normale pour cette personne
• Taux de TSH abaissé dû à une maladie non thyroïdienne
(« euthyroid sick syndrome ») ou à un traitement par fortes doses
de glucocorticoïdes ou par la dopamine
• Taux de TSH plus bas observé dans certaines sous populations
sans maladie thyroïdienne diagnostiquée ; sujets tabagiques, sujets
âgés et dans certaines ethnies
• Taux de TSH abaissé observé à la fin du 1er trimestre de
grossesse
• Taux de TSH abaissé dû à une insuffisance hypophysaire
Causes de concentration sériques basses
de TSH  hyperthyroïdie subclinique
• Taux de TSH sérique inférieur à la fourchette de référence, mais à
une concentration normale pour cette personne
• Taux de TSH abaissé dû à une maladie non thyroïdienne
(« euthyroid sick syndrome ») ou à un traitement par fortes doses
de glucocorticoïdes ou par la dopamine
• Taux de TSH plus bas observé dans certaines sous populations
sans maladie thyroïdienne diagnostiquée ; sujets tabagiques, sujets
âgés et dans certaines ethnies
• Taux de TSH abaissé observé à la fin du 1er trimestre de
grossesse
• Taux de TSH abaissé dû à une insuffisance hypophysaire
TSH reference intervals
Influence of age
TSH distribution by age groups in the United States:
NHANES III study
TSH < 0.4:
TSH > 4.5:
2.7 % (20-29)
0.9% (50-59)
2.6% (80+)
2.0 % (20-29)
3.1 % (50-59)
12% (80+)
Surks, M. I. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575-4582
Copyright ©2007 The Endocrine Society
Causes de concentration sériques basses
de TSH  hyperthyroïdie subclinique
• Taux de TSH sérique inférieur à la fourchette de référence, mais à
une concentration normale pour cette personne
• Taux de TSH abaissé dû à une maladie non thyroïdienne
(« euthyroid sick syndrome ») ou à un traitement par fortes doses
de glucocorticoïdes ou par la dopamine
• Taux de TSH plus bas observé dans certaines sous populations
sans maladie thyroïdienne diagnostiquée ; sujets tabagiques, sujets
âgés et dans certaines ethnies
• Taux de TSH abaissé observé à la fin du 1er trimestre de
grossesse
• Taux de TSH abaissé dû à une insuffisance hypophysaire
Evolution des taux de TSH et
d’hCG pendant la grossesse
Epidémiologie de
l’hyperthyroïdie subclinique
Epidémiologie
• La Prévalence des hyperthyroïdies dans
une population générale varie de 0.6% à
16% en fonction de
– Critères diagnostiques
• TSH < 0.1 mU/L
• TSH < 0.4 mU/L
– Apports iodés de la population étudiée
– Age et le sexe de la population étudiée
Questions à se poser devant une
TSH abaissée
• Est-ce réellement un hyperthyroïdie
subclinique?
• Quelle en est la cause?
• Est elle transitoire?
• Est elle délétère pour mon patient?
• Faut il traiter et comment?
Etiologies des hyperthyroïdies
subcliniques
HT subcliniques transitoires
HT subcliniques persistantes
Quels examens pour la mise
au point?
Mise au point hyperthyroïdie
subclinique
• Anamnèse
– Grossesse, Postpartum
– Prises d’hormones thyroïdiennes?
• Biologie
– TSI (ac antirécepteur TSH) Maladie de Basedow
– Ac Anti TPO pathologie autoimmune
• Imagerie
– Echographie
– Scintigraphie
Diagnostic différentiel Basedow, GMN, Nodule
chaud
Causes d’hyperthyroïdies
subcliniques transitoires
• Phases d’hyperthyroïdie transitoire observées dans
diverses formes de thyroïdite (thyroïdite subaiguë,
thyroïdite silencieuse, thyroïdite du post-partum,…..)
• Maladie de Graves-Basedow (parfois)
 50 % des patients avec TSH abaissée
normalisent leur taux dans les mois qui suivent
Stabilité du taux de TSH (follow up max 5 ans)
Archives of Internal Medicine 2007 167: 1533-1538
Causes d’hyperthyroïdies
subcliniques persistantes
Causes d’hyperthyroïdies
subcliniques persistantes
•
Causes exogènes (iatrogène)
–
–
Traitement substitutif excessif
Traitement suppresseur intentionnel (cancer
thyroïdien)
NB: 10 millions patients sous traitement substitutif aux
USA. > 25% en hyperthyroïdie subclinique?
•
Causes endogènes
–
–
–
Maladie de Graves-Basedow (rare)
Nodule thyroïdien autonome (nodule chaud)
Goitre multinodulaire
Thyroid function tests among participants taking T4 preparations
Somwaru, L. L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1342-1345
Copyright ©2009 The Endocrine Society
Causes d’hyperthyroïdies
subcliniques persistantes
•
Causes exogènes (iatrogène)
–
–
Traitement substitutif excessif
Traitement suppresseur intentionnel (cancer thyroïdien)
NB: 10 millions patients sous traitement substitutif aux USA. > 25%
en hyperthyroïdie subclinique?
•
Causes endogènes
–
–
–
Maladie de Graves-Basedow (rare <5% sous forme
subclinique)
Nodule thyroïdien autonome (nodule chaud)
Goitre multinodulaire
Inciodence per
100.000/year
Incidence of various types of hyperthyroidism in
the total population ( Jutland/Iceland study)
40
Jutland
Iceland
30
20
10
0
All types
JUTLAND
ICELAND
SAT 4.2
STA 6.9 SAT 2.5 MNG 6.2
STA 9.6
MNG 47.3
GD 38.9
GD
GD84.4
84.4
Laurberg et al 1991
Nodule chaud
GMN
BASEDOW
David S Cooper , Bernadette Biondi
Subclinical thyroid disease
The Lancet Volume 379, Issue 9821 2012 1142 - 1154
David S Cooper , Bernadette Biondi
Subclinical thyroid disease
The Lancet Volume 379, Issue 9821 2012 1142 - 1154
L’hyperthyroïdie subclinique
est elle délétère pour mon
patient?
SCH: conséquences cliniques
• Effets bien démontrés à ce jour de la
SCH:
• Symptômes cliniques:
– Présence d’au moins un symptôme
d’hyperthyroïdie chez la plupart des patients
• Conséquences cliniques au long terme:
– Effets sur la densité osseuse
– Effets cardiovasculaires
– Effets sur la mortalité?
Clin Endocrinol (Oxf), 2015 May 9. doi: 10.1111
Densité osseuse
• Diminution de la DMO chez les femmes
ménopausées.
– NS chez les femmes non ménopausées.
– Amélioration de la DMO après traitement de la
SCH (Iode 131)
• Risque de fracture
– Femmes ménopausées, si TSH<0,1mUI/l
• Vertébrales RR = 4
• Hanche RR= 3
– Hommes > 65 ans
Endocr Pract. 2008;14(8):973–978.
J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(12):4278–4289
Annals of Internal Medicine 2001; 134: 561–568
J Clin Endocrinol Metab. 2001; 96: 1344–1351
Effets cardiovasculaires
troubles du rythme:
• Fibrillation atriale
– RR de 1,5 à 3 selon niveau de TSH et l’âge
des patients
• Tachycardie sinusale, extrasystoles
auriculaires/ventriculaires.
Arch Intern Med. 2012;172(10):799.
Cumulative Incidence of Atrial Fibrillation among Subjects 60 Years of Age or Older, According to
Serum Thyrotropin Values at Base Line
Sawin, C. T. et. al. N Engl J Med 1994;331:1249-1252
Prévalence de la FA chez sujets >
60 ans en fonction du taux de TSH
Effets cardiovasculaires
• Risque majoré d’événements coronariens
– Surtout chez les diabétiques.
• Altérations morphologiques/dynamiques
– Hypertrophie ventriculaire gauche.
– Insuffisance cardiaque
– Amélioration de paramètres cardiaques après
traitement (masse VG, FC, débit cardiaque)
Arch Intern Med. 2012;172(10):799
Jin et al, 2014, Endocrine
Mark, Endoc Connect, 2015
Mortalité toute
causes/cardiovasculaire
• Nombreuses études, résultats conflictuels.
• Patients agés (>60 ans), TSH
complètement freinée (TSH<0,03mUI/l)
– Mortalité et mortalité cardiovasculaire
augmentée (OR 1,4).
– Importance des comorbidités
cardiovasculaires.
J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):186.
Figure 3 Excess all-cause mortality in men with subclinical hyperthyroidism according to a meta-analysis of aggregated data from
cohort studies and life-tables Reproduced from Haentjens and colleagues
David S Cooper , Bernadette Biondi
Subclinical thyroid disease
The Lancet Volume 379, Issue 9821 2012 1142 - 1154
Faut il traiter une
hyperthyroïdie subclinique?
Faut-il traiter? Si oui, qui et
comment?
• Pas de consensus clair
• Peu d’études prospectives
interventionnelles…
– Amélioration de la DMO et de certains
paramètres cardiaques après traitement
• Paramètres à prendre en compte:
– Age >65 ans
– Terrain cardiovasculaire, osseux
– TSH <0,1mUI/l
Comment évaluer une hyperthyroïdie
subclinique (1)
Serum TSH < 0.40 µU/ml
Signs or Symptoms of heart disease (congestive
heart failure, atrial fibrillation, or arrhytmias?
yes
No
Repeat serum TSH
measurement
with FT4 and FT3
Measurements within 2 weeks
Repeat serum TSH measurement
with FT4 and FT3
Measurements 3 to 12 weeks later
yes
FT4 or T3 Elevated ?
Evaluate and treat
No
JAMA 2004; 291 (239-243)
Yes
Serum TSH within reference range ?
Monitor serum TSH every 12 mo
or sooner if symptoms develop
No
Serum TSH 0.1 to 0.4 µU/ml
Serum TSH < 0.1µU/ml
Determine etiology (Radioactive
iodine (Uptake and scan)
Monitor;
Treatment
optional
No
Graves Disease or
Nodular goiter?
Yes
No
Heart disease
Osteoporosis
Age > 60 y or
Estrogen Depleted ?
Yes
Consider
treatment
Serum TSH 0.1 to 0.45 µU/ml
No
Heart disease,Osteoporosis, or
Symptoms of hyperthyroidism ?
Yes
Detremine Etiology
(Radioactive
iodine uptake and
scan
Consider Treatment
No treatment
Monitor 3 to 12
mo later or sooner
if symptoms develop
Recommandations américaines
• Patients à haut risque (>65 ans, femmes
ménopausées):
– TSH<0,1mUI/l: traitement
– TSH 0,1-0,4mUI/l : traitement si:
• Terrain cardiovasculaire
• Ostéopénie/ostéoporose
• Patients à bas risque (jeunes, femmes non
ménopausées)
– TSH <0,1mUI/l: traitement si:
• symptomatique
• étiologie à risque d’évolution vers l’hyperthyroïdie
(Basedow).
– TSH 0,1-0,4mUI/l: surveillance
http://www.uptodate.com/contents/subclinicalhyperthyroidism?source=search_result&search=subclinical+hyper&selectedTitle=1%7E150
Hypothyroïdie subclinique
Hypothyroïdie subclinique
• Définition biologique
• T4L et T3L N, TSH  ( > 4-5 µU/ml)
• Mêmes causes que les hypothyroïdies
avérées
• Maladie généralement très lentement
évolutive
• Pas de signes cliniques spécifiques
Diagnostic de l’hypothyroïdie
• Vu le caractère peu spécifique de la
symptomatologie, le diagnostic de
l’hypothyroïdie (clinique est le plus
souvent posé à l’occasion d’une prise de
sang réalisée pour des plaintes
aspécifiques
• Seules les hypothyroïdies sévères
peuvent être diagnostiquées sur une base
clinique ≠ hyperthyroïdies
• TSH augmentée ne signifie pas fatalement
hypothyroïdie subclinique
•
•
•
•
•
•
Erreurs de laboratoire
Pic de secretion de TSH
« Non thyroidal illness »
Adénome hypophysaire
Résistance aux hormones thyroïdiennes
Medicaments (Metoclopropamide, domperidone..)
HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE
• 1/ Sans goitre
– Thyroïdite chronique auto-immunitaire
– Thyroïdite atrophique-Hashimoto (femmes âgées,
Europe, USA)
– Traitement par radioiode
– RX thérapie externe
– Thyroïdectomie
– Dysgénésie (agénésie) de la thyroïde
HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE
• 2/Avec goitre
– Thyroïdite chronique auto-immunitaire
– Goitre de Hashimoto (femmes jeunes, Japon)
– DEFAUTS DE BIOSYNTHESE THYROÏDIENNE
• Défauts congénitaux de NIS, peroxydase, synthèse de
thyroglobuline, etc…
• Carence chronique en iode
• Agents anti-thyroïdiens
– Phase hypothyroïdie de thyroïdite de de Quervain
–
–
–
–
(Thyroïdite de Riedel)
(Sarcoïdose)
(Amyloïdose)
(Hémochromatose)
Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique
(Hashimoto)
•
•
•
•
•
Maladie sujets âgés
Surtout chez la femme (25% femmes >60 ans)
Infiltration lymphoplasmatocytaire
Destruction des follicules
Fibrose, atrophie
• Développement d’une hypothyroïdie
• Exploration
– TSH T4L,
– AcTPO, Tg
Symptômes et signes de l’hypothyroïdie par ordre décroissant de fréque
Symptômes
Signes
Fatigue, faiblesse
Peau sèche
Frilosité
Perte de cheveux
Difficulté de concentration et
perte de mémoire
Peau épaisse et sèche;
extrémités froides
Face, mains et pieds gonflés
(myxœdème)
Alopécie diffuse
Bradycardie
Oedèmes périphériques
Réflexes achilléens retardés
Constipation
Prise de poids avec perte
d’appétit
Dyspnée
Voix rauque
Ménorragie (plus tard
oligoménorrhée aménorrhée
Paresthésies
Troubles de l’audition
Canal carpien
Epanchement péricardique et
pleural
Coma
Figure 105-6 Assessment of hypothyroidism by a clinical score in 50 patients with overt hypothyroidism, 80 age-matched controls, 93 patients with subclinical
hypothyroidism, 67 hypothyroid patients treated with thyroxine, and an additional 109 euthyroid subjects. T3, triiodothyronine. (From Zulewski H, Müller B, Exer P,
et al: Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: Evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab
82:771-776, 1997. Copyright © 1997, The Endocrine Society.)
Downloaded from: Endocrinology (on 30 November 2006 10:03 AM)
© 2005 Elsevier
Probabilité de développer une hypothyroïdie
clinique en fonction du taux de TSH et de la
présence d’anticorps antithyroïdiens
Fonction thyroïdienne chez patient
avec Ac antithyroïdiens (maladie
Hashimoto)
Faut il dépister l’hypothyroïdie
subclinique
Dépistage hypothyroïdie
subclinique
• Causes établies
– Traitement hyperthyroïdie (Iode 131)
– RX Thérapie cervicale, Hypophysaire. Chirurgie hypophysaire
– Prise d’amiodarone ou de lithium
• Intérêt probable
–
–
–
–
–
Grossesse, Diabète de type 1 avant grossesse
Infertilité
Syndrome de Turner, Addison
Antécédents de thyroïdite postpartum
Femme > 40 ans avec des plaintes non spécifique
• Intérêt possible
– Antécédents familiaux de thyroïdite autoimmune, obésité
Conséquences de l’hypothyroïdie
subclinique
Dépistage des sujets à risque
(age, sexe, ATCD, traitement)
Dosage de la TSH
(en dehors des maladies aiguës)
Entre 5 et 10 µU/ml
En faveur du traitement
Éléments suggérant un bénéfice immédiat:
Goitre
symptômes
Grossesse
Hyperlipidémie
Éléments suggérant un bénéfice lié à la prévention
d ’une hypothyroïdie avérée
AC antithyroïdiens positifs
Volume thyroïdien réduit (< 6ml)
Sexe F
Atcd irradiation cervicale
Traitement lithium amiodarone
Maladies auto-immunes
Atcd personnels de dysthyroïdie
> 10µU/ml
Traitement d’emblée
Contre le traitement
AC antithyroïdiens négatifs
Absence de symptômes
Sexe M
Anomalies métaboliques minimes
Risques associés à hyperthyroïdie
iatrogène